CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PRODUCTOS SANITARIOS PARA LA ELABORACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

El Código Sepsis debe incorporar los principios y objetivos de los PROA, trabajando de forma coordinada, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos de los pacientes y minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendo la aparición y diseminación de resistencias³¹. El Equipo Sepsis deberá participar en las estrategias implementadas en el PROA como, por ejemplo, la formación de los profesionales implicados en el adecuado uso de los antibióticos en la sepsis, la protocolización del tratamiento inicial y el seguimiento de los resultados del tratamiento antibiótico y del programa en general.

En este sentido, las recomendaciones más habituales para optimizar el tratamiento antibiótico en el contexto del Equipo Sepsis son: a) desescalada, cuando el número o el espectro antibiótico se reduce de acuerdo con el patrón de resistencias; b) cambio por mala evolución, cuando existen criterios clínicos y/o analíticos de SIRS o disfunción orgánica que persisten más allá de las primeras 72 h; c) ajuste de dosis o tratamiento inadecuado, cuando el antibiótico carece de actividad in vitro o es inadecuado para el foco de la infección, o su administración puede conllevar efectos adversos que exceden a los beneficios esperados, y d) terapia secuencial, cuando se pasa de la vía de administración intravenosa a la oral. En estos puntos es fundamental la participación de un farmacéutico especialista con los conocimientos necesarios, integrado en el Equipo Sepsis²⁴.

Pero es importante tener en cuenta uno de los aspectos que más discusión han generado en los últimos años, relativo al inicio precoz del tratamiento antibiótico de la sepsis en el contexto de un PROA³². Las Directrices de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis indican que el tratamiento antibiótico debe comenzar en la primera hora desde el diagnóstico de la sepsis o shock séptico, ya que los retrasos se asocian con un aumento de la mortalidad¹⁴. Pero, por otro lado, esta recomendación puede generar tratamientos indiscriminados en aquellos pacientes con sospecha de infección grave, chocando frontalmente con los principios de los PROA, por el riesgo de promover la sobreutilización de antibióticos. Este aspecto es especialmente relevante dadas las elevadas tasas de sobrediagnóstico de la sepsis y la frecuencia de falsos positivos con los sistemas automáticos de alarmas de sepsis disponibles.

Para equilibrar la balanza, una de las aproximaciones que se han propuesto consiste en tratar de forma rápida y agresiva a los pacientes en función de la gravedad y de la certeza en el diagnóstico, en vez de aplicar el mismo criterio a todos los pacientes33. De este modo, se deberían tratar de forma inmediata a los pacientes con shock o con un rápido empeoramiento. En cambio, en los pacientes sin shock y con una baja probabilidad de infección, el inicio del tratamiento antibiótico se podría retrasar a la espera de más datos que confirmen el diagnostico. Esta estrategia se basa en las conclusiones de varios estudios^34–36, que no encontraron una evidencia tan clara del beneficio de iniciar de forma precoz el tratamiento en los pacientes únicamente con sepsis. Para confirmar la viabilidad de este tipo de estrategias se necesitan ensayos clínicos adicionales que aleatoricen a los pacientes con sepsis sin shock, ya sea para recibir antibioterapia inmediata o para someterse inicialmente a pruebas diagnósticas y a una observación cercana, seguida de antibióticos solo si está justificado.

Tabla 3. Estudios de evalúan diferentes sistemas automáticos de detección de sepsis.

Referencia	Diseño del estudio	Tipo	Ámbito	Definición de sepsis	Sistema de detección
Thiel et al, 2010	Cohorte retrospectiva	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: infección aguda + fallo multiorgánico + Infusión de agente vasopresor	Modelo predictivo basado en variables de laboratorio y hemodinámicas (árbol de decisión)
Sawyer et al, 2011	Estudio prospectivo observacional	Unicéntrico	No-UCI	Criterios SEPSIS -2	Modelo predictivo basado en variables de laboratorio y hemodinámicas (árbol de decisión)
Ghanem-Zoubi, 2011	Cohorte prospectiva observacional	Unicéntrico	No-UCI	Criterios SEPSIS 1	Escalas MEWS, SCS, MEDS y REMS
Hooper et al, 2012	Ensayo clínico randomizado	Unicéntrico	UCI	Criterios SEPSIS 1	≥ 2 criterios SIRS incluido el criterio de temperatura o recuento leucocitario
Gibot et al, 2012	Cohorte retrospectiva	Unicéntrico	UCI	Criterios SEPSIS-2	Combinación de biomarcadores (PCT, sTREM-1 y PMN CD64 Index)
Buck, 2014	Estudio prospectivo observacional	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 2 criterios SIRS + 1 signo de disfunción orgánica en 24 horas
Alsolamy et al, 2014	Estudio prospectivo observacional	Unicéntrico	Urgencias	Sepsis-2	≥ 2 criterios SIRS + 1 signo de disfunción orgánica o >1 signo de disfunción orgánica
Nguyen et al, 2014	Cohorte retrospectiva	Unicéntrico	Urgencias	Infección grave+ ≥ 2 criterios SIRS + 1 signo shock séptico (TAS<90mmHG o lactato>2 mg/dL)	≥ 2 criterios SIRS + 1 signo shock séptico (TAS<90mmHG o lactato>2 mg/dL)
McRee et al, 2014	Estudio retrospectivo "antes-después"	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 2 criterios SIRS + evaluación de paciente de alto riesgo por parte de enfermería
Palleschi et al, 2014	Estudio retrospectivo "antes-después"	Multicentrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 2 criterios SIRS ± 1 signo de disfunción orgánica ± elevación de lactato
Brandt et al, 2015	Estudio prospectivo observacional	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 2 criterios SIRS
Kurczewski et al 2015	Estudio retrospectivo "antes-después"	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 2 criterios SIRS incluido el criterio de temperatura o recuento leucocitario
Amland et al, 2015	Estudio prospectivo observacional	Unicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: septicemia, sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 3 criterios SIRS (incluida hiperglucemia en pacientes sin diabetes) ± signo de disfunción orgánica + validación medica
Umscheid et al,2015	Estudio retrospectivo "antes-después"	Multicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis	Puntuación de riesgo ≥ 4 puntos: 1 punto por cada criterio SIRS, TAS<100 mmHg y lactato>2,2mmol/L
Amland and Hahn-Cover, 2016	Cohorte retrospectiva	Multicéntrico	No-UCI	Código CIE-9: sepsis, sepsis grave o shock séptico	≥ 3 criterios SIRS (incluida hiperglucemia en pacientes sin diabetes) ± signo de disfunción orgánica
Keep et al, 2016	Cohorte retrospectiva	Unicéntrico	Urgencias	Criterios SEPSIS-2	Escala: National early warning score
Seimour, 2016	Cohorte retrospectiva	Multicéntrico	UCI/no-UCI	Sospecha de infección (antibiótico+cultivo o código CIE-9)	Escalas: SOFA, qSOFA, SIRS y LODS
Shimabukuro et al, 2017	Ensayo clínico randomizado	Unicéntrico	UCI	Criterios sepsis-3	Algoritmo de inteligencia artificial vs SIRS
Eamon et al, 2017	Cohorte retrospectiva	Multicéntrico	UCI	Diagnostico al ingreso de sospecha de infección	Escalas: SOFA, qSOFA, SIRS
Freundet al , 2017	Cohorte prospectiva observacional	Multicéntrico	Urgencias	Criterios sepsis-3	qSOFA vs SIRS
Shankar-Hari et al, 2018	Cohorte prospectiva observacional	Multicéntrico	UCI/urgencias	SOFA≥ 2 24/72h desde la llegada a urgencias	Combinación de biomarcadores leucocitarios