Des-escalamiento terapéutico. Bases para la des-escalada terapéutica. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
4. EVIDENCIAS ACTUALES SOBRE EL DES-ESCALAMIENTO EN PACIENTES CRÍTICOS
Numerosos estudios observacionales publicados han demostrado la seguridad del des-escalamiento terapéutico en pacientes críticos con sepsis y shock séptico, demostrando incluso reducciones en la mortalidad. Hay que destacar un estudio observacional que demostró evaluó en 101 pacientes neutropénicos (cifra de neutrófilos inferior a 500 células/mm3) con sepsis en el que no hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días ni al año de seguimiento en aquellos pacientes en los que se realizó des-escalamiento (n=44) comparados con el grupo en el que se mantuvo la antibioterapia empírica sin modificar [3].
Hasta la fecha, solo se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado que haya evaluado el des-escalamiento terapéutico en pacientes con sepsis. En el mismo se incluyeron un total de 116 pacientes y aunque no hubo diferencias en mortalidad, los autores observaron que la estancia hospitalaria fue significativamente mayor en el grupo de des-escalamiento terapéutico [4]. Sin embargo, un meta-análisis a nivel de paciente que incluyó los casos de este ensayo clínico y el estudio observacional que ha incluido mayor número de pacientes con sepsis y shock séptico confirmó que esta estrategia de des-escalamiento es segura y puede incluso asociarse con una reducción de la mortalidad [5].
A pesar de estas evidencias positivas, el des-escalado sólo se realiza en el 50% de los pacientes críticos, incluso disponiendo de cultivos que avalen su idoneidad. Este hecho parece poner de manifiesto que la incertidumbre diagnóstica no es la única dificultad que el médico encuentra a la hora de afrontar el des-escalado, Musgrove MA y cols valoraron la eficacia de una comunicación persuasiva, más clara y contundente a la hora de comunicar los resultados microbiológicos [6]. Estudios previos constataron que el tratamiento empírico de la neumonía nosocomial incluía con frecuencia cobertura frente a SARM y P. aeruginosa, aunque posteriormente el día 4 de tratamiento antibiótico sólo el 21,8% de los pacientes en el que SARM no fue aislado y el 15% de los pacientes sin aislamiento confirmado de Pseudomonas aeruginosa fue la retirada la cobertura frente a estos patógenos. Debido a esta baja incidencia de des-escalado, se realizó un estudio multicéntrico con 210 pacientes donde se valoró el efectividad de cambiar la forma de informar los resultados microbiológicos, pasando de informase como “sólo crecimiento de flora mixta comensal” a dar información algo más explícita “sólo crecimiento de flora mixta comensal: no crecimiento de SARM ni P. aeruginosa”, con este cambio en la forma de dar la información microbiológica se lograron mayores tasas de des-escalado o suspensión del tratamiento antibiótico (73% vs. 39% p<0,001), menor incidencia de fallo renal agudo y sin repercusión negativa de la mortalidad.
Por todo ello, la racionalización en el consumo de antibióticos parece ser seguro no sólo en sepsis y shock séptico, también en neumonía asociada a ventilación mecánica ya que publicaciones muestran como el des-escalado terapéutico no lleva asociado un aumento de mortalidad [7]. Respecto a las infecciones intra-abdominales, el des-escalado parece ser la alternativa segura, está asociado a menos tasas de crecimiento de bacterias multirresistentes como Enterococcus faecium y bacilos gram negativos no fermentadores sin cambios clínicamente relevante a los 7 días tras el des-escalamiento.