Motivos para la prescripción de antimicrobianos. Sospecha de infección. Profilaxis. Tiempo en iniciar el tratamiento. Situaciones clínicas en las que no hay que indicar antimicrobianos
SOSPECHA DE INFECCIÓN
La sospecha de infección en un paciente crítico puede ser fácil de establecer cuando se presenta con signos y síntomas específicos de un foco concreto de infección (pulmón, abdomen, sistema nervioso central, piel y partes blandas,..), asociados a una importante respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, escalofríos,..), con marcadores inflamatorios elevados (leucocitosis, desviación a la izquierda, elevación de PCR o procalcitonina) e importante repercusión en órganos o sistemas (insuficiencia renal, citolisis hepática, trastornos de coagulación, disminución de la PaO2/FiO2, o disminución de consciencia. Sin embargo, en muchas ocasiones los signos clínicos son inespecíficos y se presentan en el entorno de un paciente portador de dispositivos invasores en los que el diagnóstico de sospecha debe basarse en la presencia conjunta de varios signos y síntomas (Tabla 1).
| 1. Variables clínicas |
|---|
| a. Temperatura (> 37,8ºC o < 36ºC). |
| b. Taquicardia (> 90 latidos/minuto). |
| c. Taquipnea (> 20 respiraciones/minuto) ó hiperventilación (PaCO2 < 32 mmHg). |
| d. Alteración del estado mental. |
| e. Edemas significativos o balance hídrico positivo (>20 mL/kg en 24h). |
| 2. Variables inflamatorias |
| a. Leucocitosis (> 12.000/mm3) secundaria a un aumento de los neutrófilos. |
| b. Número de células inmaduras ( > 10% de neutrófilos no segmentados o bandas, mielocitos, metamielocitos). |
| c. Proteína C reactiva (PCR). La concentración normal en plasma es inferior a 10 mg/l y niveles de PCR >50 mg/l son altamente sugestivos de sepsis. |
| d. Procalcitonina (PCT). La concentración de PCT en individuos sanos es inferior a 0.05 ng/ml. En situaciones de sepsis con repercusión sistémica se incrementa con valores superiores a 10 ng/ml. Cuando la sepsis no es bacteriana, los niveles se mantienen bajos, lo que puede ser útil en el diagnóstico diferencial. |
| 3. Variables hemodinámicas |
| a. Hipotensión arterial (TAs <90 mmHg, TA m <70 mmHg, o descenso TA s > 40 mmHg en adultos. Secundaría a disminución del tono vascular y/o a incremento de la permeabilidad capilar. |
| b. Índice cardíaco >3,5 l/min/m2. Como respuesta al déficit de aporte de O2 a las células, con la intención de incrementar el transporte de O2. |
| 4. Variables de perfusión tisular |
| a. Hiperlactatemia >1mmol/L |
| b. Llenado capilar |
| 5. Variables de disfunción orgánica |
| a. Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) |
| b. Oligoanuria aguda (diuresis <0,5 mL/Kg/ h) |
| c. Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL |
| d. Alteración de la coagulación (INR >1,5 ó TPTa >60 s) |
| e. Íleo paralítico |
| f. Trombopenia (<100.000/mm3) |
| g. Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl) |
| h. Hiperglicemia (>129 mg%) en ausencia de diabetes mellitus |
En los casos de sospecha clínica de un proceso infeccioso localizado se realizarán pruebas complementarias (específicas para cada foco de infección), toma de muestras (hemocultivos y otras específicas para cada foco de infección) y, cuando existan signos de sepsis, se iniciará tratamiento empírico (en base al foco de sospecha y a la epidemiología local). En los pacientes con dispositivos invasores (catéteres vasculares, sonda uretral, tubos traqueales, catéteres intraventriculares,..) con signos clínicos de infección en los que no existe una sospecha de un foco concreto se deben realizar una revisión metódica del entorno del dispositivo invasor, proceder al cultivo de muestras relacionadas con el dispositivo y valorar la posibilidad de su retirada o recambio. La presencia de microorganismos en sangre (bacteriemia o fungemia) indica el fracaso de los mecanismos locales para contener la infección localizada (asociada con un retraso en el inicio de la atención médica del proceso infeccioso), la diseminación de los microorganismos a distancia con la posibilidad de focos metastásicos o la administración directa a la sangre en caso de dispositivos vasculares contaminados.
A lo largo de los años numerosas sociedades científicas han propuesto recomendaciones o guías para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de las principales infecciones que se manejan en el entorno de los pacientes críticos. En la tabla 2 se incluyen aquellas de mayor interés.
| Neumonía Comunitaria |
| Neumonía Nosocomial y Neumonía asociada a Ventilación Mecánica |
| Bacteriemia relacionada con catéter vascular |
| Infección del Sistema Nervioso Central |
| Infección del Tracto Urinario |
| Infección abdominal |