Tratamiento empírico basado en protocolos terapéuticos consensuados. Criterios para elaborar un protocolo terapéutico. Mapa de resistencias de los patógenos más frecuentes. Revisión de los protocolos.
4. Mapa de resistencias de los patógenos más frecuentes
Se puede entender el término “mapa de resistencia” al conocimiento de los microorganismos multirresistentes (MMR) que causan infecciones en una determinada unidad. Podemos extender este conocimiento a nivel muy pequeño como puede ser una UCI o una planta concreta de hospitalización, hasta el hospital en su conjunto, una comunidad autónoma o un país entero.
Este conocimiento, es necesario por los siguientes motivos:
- Detectar nuevos patrones de resistencia.
- Identificar pacientes de riesgo.
- Evaluar la necesidad de nuevas intervenciones.
- Evaluar la eficacia de esas intervenciones.
En definitiva debe servir para prevenir y controlar las infecciones.
Las dificultades que presenta la medición de la multirresistencia estriba en que no existen métodos estandarizados de medición, habiéndose aplicado en general métodos diferentes para diferentes hospitales difícilmente comparables entre sí 12. Esta metodología depende de varios factores:
- Posibilidades técnicas del laboratorio de Microbiología, (técnicas de PCR, técnicas de detección de PCR, etc.)
- Recursos para la extracción y análisis de muestras. No es lo mismo la carga de trabajo que supone hacer cultivos de vigilancia a todos los pacientes que ingresan en una UCI, o hacerlo solo a aquellos que tienen determinados factores de riesgo.
- Interpretación de los datos clínicos y diferenciación entre colonización e infección. En el caso de los pacientes críticos puede ser particularmente difícil y debe primar la opinión del médico responsable del paciente, en nuestro caso un médico intensivista, contando con la colaboración de expertos en enfermedades infecciosas del paciente crítico dentro de la unidad y la colaboración con miembros de otras especialidades como infectología, farmacología clínica, medicina preventiva y microbiología.
La medición de la relación entre la presión antibiótica y la aparición de MMR no es fácil porque influyen múltiples factores como se verá en los siguientes apartados.
Se considera a un microorganismo como multirresistente (MMR) cuando no es sensible al menos a un agente en tres o más categorías de antimicrobianos. Se define como resistencia extendida (XDR) cuando el patógeno no es sensible al menos a un agente de todos excepto una o dos categorías de antimicrobianos y se define como panresistente (PDR) cuando el microorganismo es resistente a todas las categorías de antimicrobianos 13. Es importante tener en cuenta estas definiciones, porque es evidente las posibilidades terapéuticas no serán las mismas en un caso que en otro.
Aunque algunos nombres de patógenos definen la resistencia a un antimicrobiano como Staphylococcus aureus resistente a meticilina o Enterococcus resistente a vancomicina, frecuentemente son resistentes a la mayoría de los antimicrobianos a los que a veces se designa como específicos frente a ese patógeno (por ejemplo: antiestafilocócico o antipseudomónico).
La multirresistencia es un fenómeno complejo que depende del microorganismo en cuestión, de los mecanismos de resistencia y de la epidemiología. La resistencia puede ser primaria (es decir la colonización/infección por un microorganismo resistente) o secundaria, cuando se adquiere una infección por un patógeno sensible pero que desarrolla resistencia durante el tratamiento. Por otro lado podemos considerar la resistencia como constitutiva, es decir la que ocurre habitualmente (por ejemplo Pseudomonas frente a vancomicina) o inducible, la que solamente se expresa en determinadas situaciones, como lo que puede ocurrir al utilizar dosis infraterapéuticas de un antibiótico.
La resistencia a los antimicrobianos se puede producir por tres fenómenos distintos:
- Por mutación y adquisición de genes de resistencia,
- Por selección de poblaciones de microorganismos no sensibles tras erradicar aquellos que son sensibles,
- Por dispersión de unidades de resistencia clonales (que indicaría trasmisión entre pacientes) o no clonales (que indicaría múltiples reservorios, entrada de casos del exterior e influencia del uso de antibióticos).
Los distintos MMR se comportan de manera diferente en cuanto a los mecanismos de trasmisión. Algunos utilizan reservorios humanos, ambientales o acuáticos para mantenerse acantonados en la unidad y producir situaciones de endemia o brotes epidémicos. Otros patógenos por el contrario son más sensibles a la presión antibiótica y han desarrollado mecanismos de mutación genética que fácilmente les proporciona resistencia a la presión de los antimicrobianos. Aunque no es nuestra intención profundizar en estos mecanismos, es preciso tener una idea de cómo debe combatirse brotes epidémicos en función del patógeno que los causa.
En la tabla 1 se recogen los aspectos epidemiológicos (trasmisión y reservorio) de los principales patógenos multirresistentes.
La diversidad de mecanismos de adquisición de resistencia y posibilidades de trasmisión, explica que la epidemiología de los patógenos multirresistentes sea distinta de unos hospitales a otros, e incluso dentro de un hospital de unas unidades a otras. Numerosos estudios describen la distinta distribución de la multirresistencia en distintos hospitales o regiones de un mismo país 14. Otros informes describen la epidemiología mundial y estatal como los que se pueden encontrar en las siguientes direcciones de internet:
http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/
http://www.who.int/drugresistance/documents/AMR_report_Web_slide_set.pdf?ua=1
http://hws.vhebron.net/resistencia-zero/descargas/MODULO%20DE%20FORMACION%20EN%20RZ_19_03_2014.pdf
Otros factores que se deben tener en cuenta a la hora de entender la variabilidad local de la aparición de multiresistencia tiene que ver con la utilización de antimicrobianos en veterinaria que conlleva un incremento de la resistencia a determinados antimicrobianos utilizados en el ganado. Un ejemplo de ello es la alta resistencia a voriconazol de aspergillus debido a la utilización de azoles como fungicidas en veterinaria y medioambiente.
Es necesario tener en cuenta que la posibilidad de trasmisión de MMR de un paciente a otro se puede producir a partir de un paciente infectado, pero también colonizado, por lo que aunque no se manifieste como un cuadro infeccioso, es preciso conocer no solamente los pacientes infectados por MMR, sino también los colonizados. El término de presión de colonización se refiere al porcentaje de pacientes colonizados o infectados dentro de una unidad asistencial. Es razonable pensar que la facilidad de trasmisión sea mayor en unidades con presión de colonización más elevada.
Por lo expuesto anteriormente se deduce la importancia de conocer el tipo de MMR más frecuente en la unidad, la procedencia, los mecanismos de trasmisión y la sensibilidad de estos MMR. El proyecto Resistencia Zero se desarrolló con el objetivo de disminuir el porcentaje de pacientes con infecciones o colonizaciones por MMR. Una de las recomendaciones de este proyecto era la de conocer en cada UCI participante cual era la amplitud del problema, es decir lo que se denomina mapa de resistencias y que es accesible en la página de Resistencia Zero.
http://hws.vhebron.net/resistencia-zero/descargas/ MODULO%20DE%20FORMACION%20EN%20RZ_19_03_2014.pdf
Los patógenos a los que se debe dedicar mayor atención son:
- Staphylococcus aureus resistentes a meticilina.
- Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
- Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
- Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos.
- Bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas.
- Enterococos resistentes a vancomicina.
Los datos referentes a los MMR, junto a datos del paciente y consumo de antibióticos se introducen en la base de datos ENVIN-HELICS mediante el programa informático al que se accede mediante clave en el sitio web http://hws.vhebron.net/envin-helics/. El proyecto ha permitido conocer el mapa de resistencias por unidades, hospitales, Comunidades Autónomas y a nivel nacional, ya que en cada unidad se pueden extraer los datos de la propia unidad y compararlos con el resto de unidades. Como ejemplo en la tabla 2 se muestra los datos del conjunto de unidades en el año 2016.
(6.665)* |
20,9% |
14,8% |
6,9% |
45,0% |
10,7% |
1,7% |
| Antes 3.992: 59,9%** |
1.076 77,4% |
427 43,3 % |
149 32,5% |
1.941 64,7% |
325 45,4% |
74 64,3% |
|---|---|---|---|---|---|---|
2.673: 40,1%** |
22,6% |
56,7% |
67,5% |
35,3% |
54,6% |
35,7% |
(1.702) & |
55,1% |
49,9% |
65,0% |
67,8% |
76,5% |
78,0% |
| Infección (971)& | 141 44,9% |
280 50,1% |
108 35,0% |
341 32,2% |
92 23,5% |
9 22,0% |
* Porcentaje para cada microorganismo calculado sobre el total de patógenos aislados antes y después del ingreso en UCI.
** Porcentaje calculado sobre el total de patógenos aislados en colonizaciones o infecciones aparecidas antes o durante el ingreso en UCI.
& Porcentaje calculado para microorganismo sobre el total de aislamientos durante el ingreso para cada microorganismo.
Los datos de la tabla reflejan que los MMR más frecuentes en el conjunto de UCI que participan en el registro ENVIN (año 2016) son las enterobacterias BLEEs (45 %) y el SARM (20,9 %). Los pacientes ingresan con MMR en 59,9 % de las ocasiones en las que se aísla un MMR mientras que el 40,1 % de los aislamientos de MMR se producen tras el ingreso del paciente en UCI. Este dato sostiene la idea de que las unidades de críticos no son las mayores causantes de la multiresistencia, ya que muchos pacientes provienen de salas de hospitalización e ingresan en UCI portando el MMR. En segundo lugar, se demuestra que es preciso hacer cultivos de vigilancia al ingreso en UCI para identificar a muchos pacientes que ingresan en la UCI con un MMR. En estos pacientes se debe hacer aislamiento preventivo para evitar la diseminación del MMR dentro de la unidad.
También podemos observar que Pseudomonas MR, Acinetobacter resistente a carbapenems y otros BGN con resistencia a carbapenems son fundamentalmente microorganismos de aparición durante el ingreso en UCI. Aunque en general los MMR aparecidos durante el ingreso en UCI tienen más tendencia a colonizar (63,7 %) que a infectar (36,3 %), algunos patógenos como SARM y Pseudomonas MR tienen porcentajes altos de infección.