Optimización del tratamiento de la sepsis en un paciente crítico. Criterios de sepsis/shock séptico. Recomendaciones de Sociedades Científicas. Evidencias de su aplicación
4. Sistemas automáticos de alerta para la detección precoz de la sepsis
A pesar de los últimos avances, la detección precoz continúa siendo uno de los objetivos prioritarios de los programas de abordaje de la sepsis. En los últimos años se han diseñado diversos sistemas automáticos de alerta en unidades diferentes a la UCI, con el objetivo de permitir una detección precoz y un abordaje integral de la sepsis.
Este tipo de estrategias son de especial interés en los Servicios de Urgencias (SU), ya que se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes que ingresan con una sepsis grave lo hacen a través del SU17. A esta elevada incidencia, se suma la dificultad de identificar a los pacientes en los SU, debido a la naturaleza ambigua de los síntomas iniciales de sepsis, y a la mayor variabilidad detectada en los SU en cuanto al tratamiento inicial de la sepsis y el inicio temprano del mismo18.
En las unidades de hospitalización el problema en la detección precoz de la sepsis es similar, ya que a menudo son pacientes con afecciones médicas o quirúrgicas concurrentes que confunden el diagnóstico. En estos pacientes la mortalidad asociada a la sepsis es muy elevada, influenciada entre otros factores, por el origen nosocomial de la infección bacteriana y la falta de medios para instaurar un tratamiento rápido de la sepsis grave, a diferencia de las UCIs19.
El uso de sistemas automáticos de alerta de sepsis integrados en la historia clínica electrónica es una de las áreas actuales de investigación20. La principal dificultad en su diseño es que no existe una prueba específica para diagnosticar la sepsis, por lo que se utilizan combinaciones de diferentes tipos de variables clínicas, escalas predictivas y biomarcadores. Los marcadores analíticos más frecuentemente utilizados son la procalcitonina (PCT), la proteína C reactiva (PCR), el ácido láctico y el NT-proBNP. En este sentido, la procalcitonina ha demostrado tener la mejor precisión para identificar pacientes con infección bacteriana, por lo que las Directrices de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis respaldan su uso de cara a prolongar o interrumpir el tratamiento antibiótico14.
En la Tabla 2 aparecen reflejados algunos ejemplos de estudios que analizan la capacidad predictiva de estas alertas y su impacto en la clínica. Entre las diferentes estrategias encontramos una gran variedad de criterios utilizados, aunque en general los podemos clasificar en función de si están o no basados en criterios SIRS. Uno de los factores que ha condicionado la evolución de estos sistemas de alerta es la actualización de la definición de sepsis, al desaparecer el término de “sepsis grave” y la utilización de criterios SIRS. Tras la publicación de los criterios de sepsis-3, la escala SOFA ha pasado a ser la más utilizada por su mayor poder predictivo21. En cambio, fuera de la UCI la capacidad predictiva de la escala qSOFA parece ser mejor que la escala SOFA o los criterios SIRS22. En cuanto a los niveles de lactato, no mejoran de forma significativa la capacidad predictiva de los sistemas de alarma, aunque pueden ayudar a identificar pacientes de riesgo intermedio1.
En los últimos años se han desarrollado sistemas de detección precoz de pacientes basados en la combinación de diferentes biomarcadores y en técnicas de machine learning que permiten combinar un número muy elevado de variables. Se espera que las mejoras en los sistemas de información, en los dispositivos electrónicos y en las pruebas de diagnóstico rápido en microbiologia, unidos a la implementación de técnicas de aprendizaje automático y big data, permitirán mejorar los modelos de predicción haciéndolos más precisos e individualizados23.
El principal beneficio de la introducción generalizada de los sistemas automáticos de alertas se basa en la reducción de los tiempos en la identificación y en el inicio de la intervención temprana en los pacientes hospitalizados24,25. Aunque la evidencia disponible es muy limitada debido a la escasez de estudios adecuadamente diseñados, la reducción en el tiempo de respuesta detiene de forma precoz la progresión de la sepsis al shock séptico, disminuyendo la tasa de mortalidad de los pacientes tratados por sepsis y el coste asociado al tratamiento26,27.
Sin embargo, estos sistemas de alerta pueden no generar los beneficios esperados e incluso causar daño en determinadas situaciones. Esto ocurriría, por ejemplo, si no se detectan adecuadamente los pacientes con sepsis (con el retraso en el inicio del tratamiento que esto supone), si el personal sanitario no puede responder a las alertas en un tiempo adecuado o si se genera una situación de “fatiga” por el elevado número de alarmas, especialmente si un elevado porcentaje son falsas alarmas28. En este sentido uno de los puntos clave es definir la frecuencia de las alertas a lo largo del día. Para reducir la fatiga y optimizar los recursos se puede limitar el número de alertas diarias. El problema es que estos cortes generan pérdidas de información que impiden valorar la progresión de la sepsis.