PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS. CUÁNDO ESTÁN INDICADOS. COMO OBTENER LAS MUESTRAS. NIVELES TERAPÉUTICOS. NIVELES SUBTERAPÉUTICOS. NIVELES TÓXICOS. PROGRAMAS DE AJUSTE DE DOSIS
4. Programas de monitorización terapéutica y ajuste de dosis de antimicrobianos en el paciente crítico
Un programa “ideal” de monitorización de antimicrobianos para la optimización de los parámetros pk/pd debería incluir las siguientes fases o etapas:
- Selección de la dosis inicial del antimicrobiano por parte del médico responsable en base a las características del paciente y los datos de sensibilidad antimicrobiana locales.
- Obtención de muestras para la monitorización de niveles
- Análisis de los parámetros PK del individuo
- Obtención de datos farmacodinámicos (CMI)
- Cálculo del índice pk/pd predictor de eficacia
- Ajuste de la dosis o del intervalo para optimizar el índice pk/pd en base a predicciones o utilizando determinados softwares.
- Nueva determinación de niveles y ajustes posteriores de dosis
En la actualidad, son pocos los hospitales que disponen de un programa de monitorización de niveles de antimicrobianos y en la mayoría de ellos únicamente se determinan niveles de los antimicrobianos clásicos, como los aminoglucósidos o vancomicina.
Algunos centros, como la Unidad de Quemados Críticos del Centre Hospitalier Universitaire Vaudois en Lausanne, Suiza, han implantado la monitorización terapéutica de varios betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, piperacilina-tazobactam y carbapenémicos) en su práctica clínica habitual basándose en los resultados de previos ensayos clínicos randomizados que evaluaron los beneficios a nivel farmacocinético de la implantación de un programa a tiempo real (Fournier).
Uno de los programas de pk/pd de antimicrobianos más completos es el del equipo de Scaglione y col. implementado en un total de 4 hospitales y cuyo objetivo es optimizar los parámetros pk/pd de aminoglicósidos, fluoroquinolonas y betalactámicos en los pacientes con infecciones graves. En los resultados preliminares presentados por este grupo se observó que aquellos pacientes a los que se les había optimizado la dosis presentaban mejores resultados de eficacia y menores costes (Scaglione F).
El equipo de Pea y col., del Hospital Universitario de Udine en Italia, han desarrollado un programa de monitorización rutinaria de varios antimicrobianos como linezolid o fluoroquinolonas con posteriores recomendaciones de dosis (Pea et al.)
En nuestro país, son realmente muy pocos los hospitales que disponen de un programa completo de monitorización de antimicrobianos implantado dentro de la práctica clínica rutinaria y que determine otros antibióticos además de aminoglicósidos o betalactámicos. Entre ellos se incluyen la Clínica Universitaria de Navarra y el Hospital del Mar de Barcelona.