Tratamiento dirigido. Pruebas rápidas para indicar tratamiento dirigido. Bases para la elección de los antibióticos dirigidos. Criterios para tratamiento combinado en el tratamiento dirigido
BASES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIETO DIRIGIDO
La elección de los antimicrobianos para el tratamiento dirigido de una infección en un paciente crítico se basa en la combinación de los siguientes elementos:
- Conocimiento de la etiología y del antibiograma o antifungigrama de o de los patógenos responsables de la infección. La identificación de los microorganismos responsables de la infección a partir de su aislamiento en medios de cultivo de muestras clínicas de seguridad ha sido hasta hace poco la base en la que se fundamentan los estudios complementarios (antibiograma, relación PK/PD, curvas de letalidad, efecto postantibiótico,…) que permiten identificar los antibióticos más adecuados en cada caso. La difusión de las técnicas de diagnóstico rápido, en especial la PCR, permite realizar diagnósticos etiológicos precoces, en ocasiones identificando determinados marcadores de resistencia (S aureus resistentes a meticilina).
La información que aporta el antibiograma es básica para la toma de decisiones, pero en muchos hospitales sólo se comunica a los clínicos la sensibilidad a los diferentes antibióticos con la clasificación de “sensible”, “intermedio” o “resistente” sin aportar la concentración mínima inhibitoria (CMI). Los clínicos deben conocer la CIM de cada antibiótico frente a los microorganismos responsables de la infección ya que puede ser determinante en la elección del tratamiento. La interpretación del antibiograma no es potestad del microbiólogo y los médicos responsables de patología infecciosa del paciente crítico deben conocer la existencia de determinados mecanismos de resistencia relacionados con resistencia a determinados antibióticos (fenotipos). El fenotipo de sensibilidad o de resistencia se define como el conjunto de datos obtenidos en el antibiograma para antibióticos de la misma familia o relacionados por mecanismos de actuación comunes o mecanismos de resistencia compartidos. Se clasifican en habituales, raros e imposibles (5) y los más frecuentes se incluyen en las tablas 3 y 4. Su conocimiento permite seleccionar el tratamiento dirigido e identificar la presencia de mecanismos de resistencia de elevada complejidad que pueden influir en el fracaso terapéutico de un determinado antibiótico valorado como sensible.
- Conocimiento de las características funcionales de los pacientes (función renal, hepática). Siempre que sea posible se seleccionaran para el tratamiento dirigido aquellos antibióticos sensibles, según el antibiograma, que no vayan a incrementar el daño de un órgano alterado. En caso de función hepática alterada evitar amoxicilina, eritromicina, ciprofloxacino, fluconazol, sulfonamidas o tetraciclinas. En caso de función renal alterada evitar aminoglucósidos, glucopéptidos, anfotericina B, aciclovir o ganciclovir. Cuando sea necesario su administración se deben ajustar las dosis atendiendo al grado de lesión funcional (6) y monitorizar frecuentemente su impacto en los órganos dañados.
- Conocimiento de las características de los antimicrobianos. Los antimicrobianos seleccionados tienen que ser capaces de llegar al foco de la infección y conseguir una relación PK/PD óptima con las dosis e intervalos aplicados. Como esta información es difícil de conocer en la práctica clínica, se recomienda emplear aquellos antimicrobianos (dosis e intervalos) con suficiente evidencia clínica de su efectividad en el tratamiento de esa infección, con la menor morbilidad y el menor coste. En el módulo 4 y 5 de este curso se desarrollarán las propuestas terapéuticas para cada una de las infecciones más frecuentes y para los patógenos más conflictivos de tratar en cada una de las diferentes localizaciones.
