Optimización del tratamiento de la sepsis en un paciente crítico. Criterios de sepsis/shock séptico. Recomendaciones de Sociedades Científicas. Evidencias de su aplicación
3.1. Resucitación inicial
El paciente con sepsis presenta una situación de disoxia tisular con lactato elevado. Las medidas de resucitación se centran en asegurar un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos donde su consumo es elevado. Consisten en la administración de fluidos y fármacos vasopresores. Los objetivos hemodinámicos propuestos por Rivers han sido cuestionados y en la actualidad se recomienda la resucitación hemodinámica de forma precoz (inicio en la primera hora) e intensa.
3.1.1.Fluidoterapia:
En pacientes con evidencia de hipoperfusión (lactato ≥2 mmol/L) o hipotensión arterial se sugiere al menos una dosis de carga inicial de 30 mL/Kg de cristaloides (suero salino 0.9% o Ringer lactato) en la primera hora (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia). Hay que individualizar cada caso.
Aunque en las guías del 2016 se aceptaba un margen de 3 horas para iniciar la fluidoterapia, recientemente se han actualizado las recomendaciones16, incluyendo el inicio de la fluidoterapia en el paquete de medidas a iniciar dentro de la primera hora tras la identificación del paciente (Tabla 2). Para completar la resucitación con fluidos se requiere más de una hora, debiéndose finalizar en las 3 primeras horas.
Un principio rector es que estos pacientes complejos necesitan una evaluación inicial detallada y luego una reevaluación continua de su respuesta al tratamiento.
En pacientes que, tras el bolo inicial, persisten con lactato elevado y/o hipotensos, la administración de fluidos se intentará alcanzar los siguientes objetivos, pero sin la necesidad de seguir un protocolo rígido de actuación, basándose en la mejor práctica clínica individualizando cada caso y considerando:
- Mantener PAm >65 mmHg (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia)
- Conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada 2 horas (recomendación débil, baja calidad de evidencia)
- Evaluación hemodinámica (función cardíaca) para determinar el tipo de shock si el examen clínico no conduce a un diagnóstico claro (BPS).
- Utilización de variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la capacidad de respuesta del fluido, cuando esté disponible (recomendación débil, baja calidad de evidencia).
Los fluidos de elección son los cristaloides (recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia). Se pueden utilizar soluciones salinas o las soluciones balanceadas que tienen menor de acidosis hiperclorémica y daño tubular renal (recomendación débil, baja calidad de evidencia). Los coloides artificiales como los almidones deben evitarse como expansores plasmáticos en estos pacientes por sus efectos sobre la función renal (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). Se recomienda el uso de albúmina además de cristaloides para la resucitación inicial y reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis y shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (Recomendación débil, baja calidad de evidencia). También se sugiere usar cristaloides en lugar de gelatinas en la resucitación de pacientes con sepsis y shock séptico (recomendación débil, baja calidad de evidencia).
3.1.2. Vasopresores:
- Recomendamos iniciar tratamiento vasopresor para conseguir una PAm de 65 mmHg (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).
- El agente vasopresor de primera elección es la noradrenalina (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia).
- Se sugiere la adición de vasopresina (hasta 0,03 U / min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) o adrenalina (recomendación débil, baja calidad de evidencia) a la noradrenalina con la intención de elevar la Pam>65mmHg, o añadiendo vasopresina (hasta 0,03 U / min) (recomendación débil, moderada calidad de evidencia) para intentar disminuir la dosis de noradrenalina.
- Se sugiere usar la dopamina como un vasopresor alternativo a noradrenalina sólo en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil, baja calidad de evidencia). No se recomiendo usar dosis bajas de dopamina para protección renal (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).
- Se sugiere el uso de dobutamina en pacientes que muestren evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de una fluidoterapia adecuada y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, baja calidad de evidencia).
- En todos los pacientes que requieran vasopresores, se sugiere la colocación de catéter arterial lo más pronto posible, si se dispone (recomendación débil, muy baja calidad de evidencia).
3.1.3. Hidrocortisona:
- Se sugiere no usar hidrocortisona, por vía intravenosa, para el tratamiento de los pacientes con shock séptico si la fluidoterapia y el tratamiento vasopresor son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible, se sugiere tratamiento con hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 mg por día (recomendación débil, baja calidad de evidencia).