CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PRODUCTOS SANITARIOS PARA LA ELABORACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

En la mayoría de infecciones que se presentan en pacientes críticos el tratamiento dirigido puede realizarse en monoterapia. En pocas ocasiones está indicado un tratamiento combinado (7). La administración de tratamiento combinado de infecciones graves por bacilos gramnegativos con dos antibióticos no ha demostrado beneficio clínico en diferentes metaanálisis realizados y sí una mayor morbilidad cuando se utilizan aminoglucósidos como segundo antibiótico (8). Los motivos por los que se indica una combinación de antibióticos en el tratamiento dirigido de una infección son:

1. Aparición rápida de cepas resistentes con la utilización de un solo antimicrobiano. Así ocurre en las infecciones por Mycobacterium tuberculosis en las que existe una elevada probabilidad de desarrollar cepas mutantes farmacorresistentes incluso en poblaciones que no han estado expuestas a los antibióticos. El tratamiento consistirá en la administración simultánea de varios fármacos (Rifampicina, Isoniacina, Pirazinamida y Etambutol) para que se produzca la eliminación de las distintas poblaciones bacilares, durante el tiempo suficiente (6 meses) para evitar la aparición de recidivas.


2. Evidencias clínicas de mayor eficacia con tratamiento combinado. Se basan en estudios que demuestran de forma repetitiva una mejor respuesta clínica. Son ejemplos de tratamiento dirigido con combinaciones de antibióticos:
   1. Infecciones graves (bacteriemias, neumonías nosocomiales) por bacterias Gramnegativas productoras de carbapenemasas. En algunos estudios retrospectivos se demuestran una menor mortalidad en pacientes con infecciones graves producidas por enterobacterias (principalmente Klebsiella pneumonia) productoras de carbapenemasas que han sido tratados con combinaciones de dos o tres antibióticos (incluido meropenem) (9,10). Mientras no existan más datos es aconsejable tratar con dos o más antibióticos las infecciones graves producidas por estos patógenos.
   2. Infección de piel y partes blandas por Streptococcus pyogenes. La combinación de penicilina y clindamicina sería el tratamiento de elección.
   3. Meningitis criptocócica. El tratamiento de elección es la asociación de fluconazol o anfotericina B liposomal con 5-flucitosina.
3. Elevada probabilidad de que existan otros patógenos no identificados. Se trata de infecciones complicadas en las que es habitual la presencia de flora mixta aerobia, anaerobia y levaduras (Candida spp) en la que solo se identifican patógenos en los cultivos aerobios. En este caso es recomendable mantener la cobertura frente a patógenos anaerobios (metronidazol) o utilizar un fármaco que incluya su cobertura (piperacilina tazobactam, carbapenémicos).


4. Aumentar la acción de un determinado antibiótico (poder bactericida) en infecciones en las que existe una mala penetración de los antibióticos (biofilm, prótesis) o en las existe un elevado inoculo de bacterias (abscesos no drenables, endocarditis, empiemas tabicados,..). En estos casos se proponen combinaciones de antibióticos en las que exista evidencia de sinergia, incremento del poder bactericida o mayor capacidad de penetración en los biofilms.


5. Sumar el efecto inmunomodulador sobre la respuesta inflamatoria sistémica de un determinado antibiótico a la acción de los antibióticos dirigidos. Aunque no existen estudios diseñados para evaluar este efecto se ha recomendado, por algunos autores, la asociación de azitromicina, por su efecto inmunomodulador, a los antibióticos dirigidos para tratar neumonías neumocócicas graves.