Criterios para la retirada de los antimicrobianos. Criterios clínicos. Criterios biológicos (biomarcadores). Marcadores de calidad en la duración de los tratamientos. Criterios para acortar o prolongar el tratamiento
2. Criterios para acortar o prolongar el tratamiento
El iniciar un tratamiento empírico de amplio espectro en un paciente con infección documentada o sospecha de infección no significa que este tratamiento deba mantenerse: cuando se obtiene el resultado de los cultivos se recomienda desescalar al mínimo espectro posible para cubrir el microorganismo aislado o suspender el tratamiento antiinfeccioso si el diagnóstico no es finalmente infeccioso o no requiere tratamiento. Está extendido el concepto erróneo de que la suspensión temprana del tratamiento antiinfeccioso prescrito puede promover la selección de cepas resistentes. La suspensión prematura del tratamiento antiinfeccioso no incrementa el riesgo de resistencias. Para la mayoría de las infecciones, la duración del tratamiento recomendada (de 5 a 14 días dependiendo de los síndromes) se basan en la opinión de expertos más que en evidencias sólidas (10).
En la práctica, la duración óptima de la terapia depende del síndrome clínico, el estado inmune del paciente, el microorganismo causante de la infección, en la posibilidad o no de control del foco y en la respuesta del paciente al tratamiento. La aparición de resistencia es mucho más probable con tratamiento antibióticos prologados que únicamente están indicados en situaciones en las que el sitio de infección es relativamente inaccesible (por ejemplo, en biofilms formados en válvulas cardiacas o material implantado o en abscesos). Este tipo de infecciones frecuentemente no pueden resolverse sin la eliminación quirúrgica de la fuente o drenaje del pus. Se considera que no existe ningún riesgo clínico en suspender un antiinfeccioso inmediatamente si se ha descartado la infección o es poco probable o si los signos y síntomas de la infección se han resuelto.
La mejora del estado hemodinánico del paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial), recuento de leucocitos, temperatura, oxigenación y/o imágenes radiológicas generalmente aparecen a los pocos días del inicio de la terapia. Una vez que se resuelven los signos y síntomas clínicos de infección, debe considerarse la suspensión del tratamiento. En un ensayo clínico que compara la suspensión del tratamiento con amoxicilina en neumonía comunitaria a los 3 frente a los 8 días de tratamiento. Los pacientes fueron asignados según sus síntomas respiratorios (disnea. tos, producción de esputo, color del esputo) y mejoría general (de no mejoría a recuperación completa) basada en una escala de 5 puntos. Los pacientes que mejoraron ≥2 puntos, que tenían temperatura <38°C y podían tomar medicación oral a las 72 horas se les randomizó a recibir amoxicilina oral o placebo de 3 a 5 días. Encontraron que los pacientes con mejoría clínica que suspendieron el tratamiento a las 72 horas no tuvieron una peor respuesta clínica: no se observaron diferencias clínicas o radiológicas a los 10 ni a los 28 días (11).
Extraer nuevos cultivos no siempre se necesario una vez que el paciente responde al tratamiento, excepto en el caso de las bacteriemias. En ese caso, extraer nuevos hemocultivos es crucial ya que el día 1 del tratamiento antimicrobiano es el primer día en el que se obtienen hemocultivos negativos (9). Debería evitarse extraer cultivos innecesarios ya que un cultivo positive sin que el paciente presente signos o síntomas de infección puede llevar a tratar colonizaciones.
Se ha propuesto el empleo de biomarcadores como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) para evaluar la respuesta antibiótica y determinar la duración del tratamiento antibiótico. A diferencia de la PCR, la PCT es más específica para infecciones bacterianas y se ha propuesto su uso para evitar el uso innecesario de antibióticos. El uso del algoritmo guiado de la PCT comparado con las guías estándar ha demostrado reducir la duración de la exposición a antibióticos en un 25% en pacientes con infecciones respiratorias de vías bajas con respuesta clínica similar y menor incidencia de efectos adversos (12). Los efectos beneficiosos en cuanto a ahorro en tratamiento antibiótico en condiciones de seguridad (sin efecto negativo sobre la recurrencia de la infección, la mortalidad, la estancia en UCI u hospitalaria) es un resultado constante en la patología respiratoria, incluida la NAVM (Stolz). No obstante, recientemente se ha publicado un estudio realizado en 14 servicios de urgencias de hospitales norteamericanos en el que el uso de antibióticos guiado por cifra de PCT no supuso ninguna ventaja con respecto al manejo habitual. Debemos recalcar que aunque la inclusión de los sujetos dependía de la sospecha clínica de una infección de vías respiratorias bajas, el diagnóstico final en el 40% de los casos fue una crisis asmática y menos del 50% de los sujetos incluidos requirieron ingreso hospitalario. Bajo esas circunstancias la aplicación de la PCT carece de sentido clínico .El algoritmo propuesto se muestra en la figura 1.
Figura 1. Algoritmo para iniciar o suspender el tratamiento antibiótico según los niveles de procalcitonina (12,13)
PCT: procalcitonina; ATB: antibióticos.
La extrapolación de los resultados obtenidos en la infección respiratoria al paciente crítico séptico resultaba aparentemente compleja. Sin embargo, en una primera aproximación unicéntrica Nobre et al obtuvieron los mismos resultados en cuanto a seguridad y eficacia. Hasta la fecha se han realizado cuatro ensayos clínicos multicéntricos que, aunque no son superponibles metodológicamente, mostraron un descenso en el consumo de antibióticos sin efectos deletéreos sobre los pacientes. Debemos destacar que aquellas infecciones en las que se preveía una necesidad de tratamiento prolongado, p.e asociadas a dispositivos no retirables, lógicamente no fueron incluidas en los ensayos. Por tanto, de forma asistencial tampoco debe considerarse a la PCT como una herramienta útil en ese contexto. La mayor crítica hacia estos trabajos es el elevado porcentaje de casos en los que, a pesar de que la PCT indicaba que el tratamiento podía ser suspendido, el médico a cargo del paciente mantenía el antibiótico. No obstante, en el único trabajo en el que esta actuación se valoró también en la rama en la que el manejo del antibiótico seguía las recomendaciones clínicas, se observó un porcentaje similar de incumplimiento. Recientemente ha sido publicado un metanálisis en el que el algoritmo de tratamiento guiado por PCT demuestra un efecto beneficioso en cuanto a duración de tratamiento antibiótico (7,35 vs. 8,85 días; p < 0,001) e incluso una tendencia en reducción de estancia en UCI (11,09 vs 11,91 días; p = 0,329) y mortalidad (p = 0,114). Finalmente, un estudio farmacoeconómico demostró que el uso de PCT (con una media de 5 determinaciones por paciente) resultaba coste-efectivo para el sistema sanitario.