Des-escalamiento terapéutico. Bases para la des-escalada terapéutica. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
8. DES-ESCALAMIENTO EN INFECCIÓN CON CULTIVOS NEGATIVOS
En más de un tercio de los pacientes con sepsis, no es posible identificar el germen causante de la infección. Uno de aspectos más difícil de llevar a cabo en la práctica clínica es la reducción de espectro o la suspensión de antibióticos en aquellos casos con infección clínica y cultivos negativos. Es decir, no nos referimos a los pacientes con baja sospecha de infección en los que, por la negatividad de los cultivos, otros datos analíticos y la evolución clínica se considera que el paciente no tiene un proceso infeccioso y se plantea la suspensión definitiva de los antibióticos.
Diversos estudios observacionales han concluido que la no identificación del patógeno responsable fue un factor de riesgo para no realizar des-escalamiento terapéutico. Además, uno de los criterios de inclusión en un ensayo clínico aleatorizado que evaluó los resultados del des-escalamiento terapéutico fue que la terapia antimicrobiana empírica fuese adecuada y los cultivos microbiológicos positivos. Varios estudios observacionales han definido la existencia de un cultivo positivo como condición para la realización de des-escalamiento terapéutico [1,6].
Sin embargo, algunos estudios analizan la frecuencia de des-escalamiento en pacientes con cultivos negativos así como la evolución de los pacientes. En un estudio de pacientes con neumonía adquirida en UCI, Joung et al. encontraron que se realizó des-escalamiento terapéutico en el 42.9% de los pacientes con cultivo negativo. En otro estudio retrospectivo que incluyó a 229 pacientes, se empleó la disminución del espectro antimicrobiano en el 44% de los episodios con cultivos negativos del, sin ningún efecto negativo informado sobre la mortalidad [1,6].
Desde un punto de vista práctico, la evaluación de la situación clínica y el conocimiento de la ecología local puede permitirnos estrechar el espectro antibiótico en pacientes con infección y cultivos negativos. Ello es lógicamente factible cuando se ha iniciado tratamiento antibiótico de amplio espectro generalmente combinando dos o más antimicrobianos. La negatividad de cultivos de vigilancia epidemiológicos puede ser de ayuda para suspender antibióticos o estrechar el espectro. Así, puede suspenderse el tratamiento antibiótico frente a SARM si se ha iniciado tratamiento empírico para cubrir dicho patógeno en un caso de infección grave y se conoce días después que no es portador nasal de SARM aunque los cultivos clínicos sean negativos. Está demostrado el alto valor predictivo negativo de la negatividad de colonización nasal para infección por SARM, especialmente en Unidades con baja o media prevalencia.