Conceptos básicos de PK, PD y PK/PD. Clasificación de los antibióticos de acuerdo a sus características PK/PD
1. INTRODUCCIÓN
La Farmacocinética Clínica es una ciencia de carácter multidisciplinar que tiene como objetivo la optimización de los tratamientos farmacológicos mediante la individualización posológica, con la finalidad de conseguir la máxima eficacia terapéutica con la mínima incidencia de efectos adversos.
En todo tratamiento farmacológico se debe perseguir alcanzar el margen terapéutico establecido para ese fármaco, evitando una infraexposición (que podría implicar problemas de ineficacia) o una sobreexposición (que podría conllevar problemas de toxicidad). Para esto es importante conocer dicho rango y las herramientas de monitorización.
Figura 1: Objetivos del tratamiento antimicrobiano
En la práctica asistencial, y especialmente en un entorno de cuidados intensivos, los pacientes son muy distintos, sus patologías también y hay diversos factores que pueden afectar a la respuesta a los fármacos. Esto se cumple para cualquier tratamiento y de forma muy relevante para la terapia antiinfecciosa.
El tratamiento antibiótico de las infecciones supone con frecuencia un reto para el equipo asistencial. En los tratamientos antimicrobianos interesa conocer, además de la farmacocinética, la relación entre esta y la farmacodinamia. Por un lado cada vez hay más problemas de resistencias antimicrobianas para determinados patógenos que limita la disponibilidad de antimicrobianos con una actividad óptima. Por otro lado los pacientes críticos pueden experimentar cambios farmacocinéticos tales como cambios en los volúmenes de distribución o en el aclaramiento renal, lo cual obliga a una valoración diaria de la terapia antimicrobiana y a la aplicación de principios PK/PD para optimizar los tratamientos. Esto se traduce en estrategias de dosificación que permiten aumentar la eficacia y minimizar la toxicidad.
En el caso de los tratamientos antibióticos es vital asegurar una óptima cobertura desde el principio, y varios estudios demuestran que esto se traduce en mejores resultados sobre la salud de los pacientes, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad. Como explican Ulldemolins M y cols un tratamiento puede ser apropiado en cuanto a sensibilidad y momento de la administración (ejemplo: inicio precoz de daptomicina para cubrir una infección estafilocócica), puede ser adecuado si además tenemos en cuenta la penetración del antibiótico en el lugar de acción (ejemplo: cambio de daptomicina por vancomicina o linezolid si la infección es de localización pulmonar) y se puede dar un paso más hasta un tratamiento óptimo si a la hora de dosificar se tienen en cuenta los parámetros PK/PD.
Figura 2: Tratamiento antimicrobiano apropiado, adecuado y óptimo
Adaptado de Ulldemolins M y cols1
La individualización de los tratamientos es importante, de forma que cada paciente reciba la dosis óptima en cada momento. A modo de ejemplo, en la práctica asistencial podemos encontrarnos distintos tipos de infecciones estafilocócicas y no todas se tratarán de la misma manera. De esta forma el abordaje y el objetivo de concentraciones plasmáticas será distinto en una paciente con insuficiencia renal que presente una bacteriemia de origen urinario por Staphylococcus aureus que en un paciente joven en el que interese tratar una meningitis por el mismo patógeno. De igual manera la estrategia será distinta en el tratamiento de una neumonía asociada a la ventilación mecánica en un paciente con función renal estable que en el caso de una infección urinaria en un paciente con terapia de reemplazo renal continua.
En los pacientes críticos la alteración de uno o varios órganos puede provocar cambios en las concentraciones plasmáticas. Si no se realizan los ajustes correspondientes en las dosis con el fin de garantizar una óptima cobertura, estos cambios en las concentraciones pueden conllevar problemas de ineficacia, aumento de resistencias o efectos adversos al tratamiento.
Por todo esto es necesario conocer los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos en los que se basará la aplicación de principios PK/PD2.