CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PRODUCTOS SANITARIOS PARA LA ELABORACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Días y tiempos de obtención de las muestras plasmáticas

En la actualidad, la mayoría de los índices pk/pd predictores de eficacia de los distintos antimicrobianos se han definido en base a las concentraciones plasmáticas que se alcanzan una vez se ha alcanzado el estado de equilibrio estacionario.

En consecuencia, es habitualmente que la primera monitorización de los niveles de fármaco no se realice hasta que se alcanza esta fase de equilibrio. El tiempo que transcurre desde que el paciente recibe la primera dosis de antibiótico hasta este momento es muy variable (de horas a varios días) y va a depender de las propias características farmacocinéticas de cada antimicrobiano (del tiempo de semivida plasmático).

Esta metodología ha sido criticada por algunos autores que consideran que obvia el hecho que durante todo este tiempo de retraso los patógenos están expuestos a concentraciones sistémicas subóptimas lo que podría dar lugar a una proliferación de las bacterias resistentes (18).

En consecuencia, se ha sugerido que sería más adecuado monitorizar las concentraciones de antimicrobianos tras la administración de la primera dosis de antibiótico debido a que la exposición precoz puede influir decisivamente en la evolución microbiológica de la infección.

Otro aspecto importante, no del todo estandarizado, es la frecuencia en la que se deben monitorizar los niveles de antimicrobianos a lo largo de un tratamiento antibiótico. Por lo general, se recomienda monitorizar los niveles cada 2-3 días o con una mayor frecuencia en el caso de que se produzcan cambios importantes en la situación clínica del paciente que pueden alterar considerablemente la farmacocinética de éstos fármacos (fallo renal agudo, inicio o retirada de una terapia de reemplazo renal, etc.).

En relación al número de muestras a obtener, la metodología más simple y tradicional y que se utiliza en la práctica clínica habitual consiste en la obtención de un único nivel de fármaco en un punto temporal que se relacionará con un rango que representa un margen de eficacia y ausencia de toxicidad dentro de una población dada (margen terapéutico). De este modo se reducen y se simplifican los procesos logrando así una reducción de los costes asociados.

El momento ideal para obtener la muestra dentro del intervalo de tiempo entre dos dosis va a depender del tipo de antimicrobiano a monitorizar. En el caso de los antimicrobianos con actividad bacteriana tiempo-dependiente se extraerá el nivel de concentración más baja (Cmin), que corresponde al final del intervalo de dosificación y justo antes de la administración de la siguiente dosis. En el caso de los antibióticos con actividad concentración-dependiente, se escogerá la concentración más alta o Cmax que se obtendrá a los 30 minutos del fin de la infusión endovenosa para garantizar que haya transcurrido el proceso de distribución del fármaco.

En el caso que quiera optimizarse el índice AUC/MIC, hay que considerar que para el cálculo de la AUC es necesario disponer de varios tiempos de concentración a lo largo del intervalo de dosis. Si bien es cierto que para algunos antimicrobianos se dispone de ecuaciones que permiten estimar el AUC a partir de un valor único de concentración con el AUC y que se basan en las correlaciones obtenidas entre ambos parámetros en estudios farmacocinéticos poblacionales.

En la tabla 4 se especifican los tiempos específicos de obtención de las para la monitorización de niveles de los distintos antimicrobianos en la práctica clínica habitual

Tabla 4. Tiempo específicos de obtención de las muestras para la monitorización de niveles de los distintos antimicrobianos en la práctica clínica habitual

Antimicrobiano	Justificación	Margen terapéutico o índice pk/pd
Aminoglicósidos	Administración convencional: Concentración a los 30 minutos del fin de la infusión: Pico o Cmax Concentración al final del intervalo de dosis y antes de la administración de la siguiente dosis: Valle o Cmin En administración extendida (dosis única diaria c/24, 36, 48h): concentración a las 10h del inicio de la infusión (C10).	Amikacina: Cmax/CMI = 8 En caso de patógenos con CMI elevadas pueden ser necesaria una Cmax > 64 mg/L. Valle: ≤ 1-2 mg/L Gentamicina, tobramicina: Pico: 6-10 mg/L Valle: ≤ 2 mg/L
Vancomicina	Infusión intermitente: Valle o Cmin. Infusión continua: en cualquier tiempo del intervalo entre dosis Necesidad de calcular AUC en base a la Cmin	AUC/CMI ≥ 400 Cmin < 15- 20 mg/L para evitar toxicidad
Betalactámicos	Infusión intermitente o extendida: Valle o Cmin. Infusión continua: en cualquier tiempo del intervalo entre dosis	t > 50–100%, 1 × CMI t > 50–100%, 4 × CMI (basado en estudios clínicos)
Fluoroquinolonas	Concentración a los 30 minutos del fin de la infusión: Pico o Cmax	Cmax/CMI 8–12 AUC/CMI > 125–250h (gram negativos) AUC/CMI > 30–40h (gram positivos)
Linezolid	Infusión intermitente: Valle o Cmin. Infusión continua: en cualquier tiempo del intervalo entre dosis	AUC/CMI 80–120 t > CMI > 85-100% Cmin: 2-7 mg/L*
Colistina	Valle o Cmin	Cmin ≥ 2-2,5 mg/L (para eficacia) Cmin < 2,4 mg/L (para prevenir toxicidad)
Daptomicina	Valle o Cmin	AUC/CMI ≥ 666 Cmin < 24,3 mg/L (para prevenir toxicidad).

*Valor que varía en función de los estudios