Tratamiento dirigido. Pruebas rápidas para indicar tratamiento dirigido. Bases para la elección de los antibióticos dirigidos. Criterios para tratamiento combinado en el tratamiento dirigido
INTRODUCCIÓN
El tratamiento dirigido o específico se realiza cuando se conoce la etiología (y sensibilidad) del agente patógeno responsable de una infección. En los pacientes críticos ingresados en Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en la mayoría de ocasiones el tratamiento dirigido es la continuación de un tratamiento empírico, iniciado en monoterapia o con combinaciones de antibióticos, en base a las características de los pacientes, al diagnóstico clínico de la infección y a la gravedad de su presentación. Según datos del año 2017 del registro ENVIN-UCI de los 23.031 antimicrobianos administrados para tratamiento de infecciones en los pacientes incluidos en el registro entre los meses de abril y junio, solo el 22% fueron indicados de forma dirigida o específica (1).
La elección de los antimicrobianos para los tratamientos dirigidos se basa en la combinación de los datos del antibiograma o antifungigrama, las características funcionales de los pacientes (función renal, hepática), de su capacidad para llegar al foco de infección, de sus características PK/PD, de su morbilidad, de las evidencias en su efectividad en la infección a tratar y finalmente de su coste. En la mayoría de infecciones el tratamiento dirigido puede realizarse con un sólo antimicrobiano pero en ocasiones puede realizarse con combinaciones de antimicrobianos.
El tratamiento dirigido combinado se justifica en aquellas infecciones en las que se conoce la rápida aparición de resistencia con la administración de monoterapia (Mycobacterium), en aquellas infecciones asociadas con una elevado fracaso terapéutico en monoterapia (endocarditis, infecciones de prótesis articulares o vasculares) o en aquellas infecciones producidas por bacterias asociadas con mayor fracaso cuando se emplea monoterapia con antibióticos sensibles (Streptococcus pyogenes, bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas). Finalmente es aconsejable utilizar tratamientos combinados en infecciones complicadas (abdomen, tórax, piel y partes blandas) en las que existe la posibilidad de flora mixta (además de los patógenos identificados).