Tratamiento empírico basado en protocolos terapéuticos consensuados. Criterios para elaborar un protocolo terapéutico. Mapa de resistencias de los patógenos más frecuentes. Revisión de los protocolos.
1. Tratamiento empírico basado en protocolos terapéuticos consensuados
Las guías de tratamiento antimicrobiano empírico son un recurso imprescindible en los Programas de Optimización de Antibióticos (PROA)1. Constituyen una herramienta muy importante para la toma de decisiones, su autorización y justificación, dado que en una gran parte de los casos, la elección del tratamiento es empírica. No sólo constituyen una herramienta de ayuda para la toma de decisiones en los principales síndromes infecciosos, proporcionando recomendaciones para el abordaje empírico de dichos procesos, sino que constituye el patrón/estándar de referencia que permitirá determinar la calidad o adecuación de los tratamientos realizados.
Las guías se encuentran formadas por el conjunto de protocolos terapéuticos consensuados y adaptados a la epidemiología local, utilizando muchas veces las guidelines publicadas por las diferentes sociedades nacionales e internacionales. Dichos protocolos deben contemplar diferentes situaciones clínicas: tratamiento de primera y segunda elección, así como tratamiento de rescate; situaciones especiales en pacientes (insuficiencia renal, alergia a betalactámicos y embarazo) y tratamiento de los patógenos esperados en cada zona geográfica. Además se puede añadir, siempre que sea posible, el mecanismo de control y vigilancia (niveles plasmáticos, efectos secundarios más frecuentes, etc).
Se define protocolo como aquel documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado proceso asistencial. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de "acuerdo a cumplir", y adaptado al entorno y a los medios disponibles 2.
La toma de decisiones sobre antibioterapia empírica debe tener en cuenta diversos factores, por lo que siempre que sea posible debe ser sistematizada. Una aproximación sistemática a la toma de decisiones en antibioterapia empírica es la que describe el acrónimo Gravedad-SAFE (Gravedad de la infección; Síndrome infeccioso/Foco de infección; Adquisición; Factores individuales; Epidemiología local; Extras: Comorbilidad/Interacciones/Alergias).
Dado que los resultados microbiológicos no suelen estar disponibles antes de 48-72 h, conlleva que en la mayoría de los casos sea necesario comenzar un tratamiento EMPIRICO que cubra los patógenos más frecuentemente implicados en un síndrome infeccioso determinado.
- En los pacientes críticamente enfermos y/o con infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, suele elegirse inicialmente un antibiótico de amplio espectro que garantice la cobertura más amplia posible.
- Hay que tener en cuenta la epidemiología local, la presencia de microorganismos multirresitentes y las características del paciente.
Una vez recibidos los resultados microbiológicos, es muy importante DESESCALAR, eligiendo el antibiótico de menor espectro y toxicidad que se haya demostrado efectivo. Es importante que las guías y protocolos locales, reúnan criterios de calidad, que se basen en las mejores evidencias disponibles y estén accesibles para todos los profesionales de una forma ágil y abierta, como sistemas de ayuda a la toma de decisiones y a la prescripción 3.
La implementación en el ámbito sanitario ha mostrado reducir y optimizar la utilización de antimicrobianos, favoreciendo la utilización de antibióticos de menor espectro, acortando el paso de tratamiento endovenoso a oral (terapia secuencial), disminuyendo la duración de los tratamientos y conduciendo a una mejor adecuación e idoneidad de las prescripciones acordes con la epidemiología local 1,4. Todo ello se ha traducido en beneficios en resultados en salud: Reducción en la mortalidad, en la duración de las estancias, en los efectos adversos de los antimicrobianos y en las readmisiones por recurrencias 1. Por último, se ha mostrado también un beneficio en el gasto sanitario, ayudando en la sostenibilidad del sistema 1.
A título de ejemplo, se citan algunas de las guías de práctica clínica (GPC) donde poder consultar los protocolos empíricos actualmente disponibles en nuestro país y accesibles por internet o aplicación móvil:
- “Guías del PRIOAM” del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla): http://activos-salud.com/prioam/ http://guiaprioam.com/
- “Guía de terapéutica antimicrobiana interniveles del Aljarafe” (Sevilla): http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia.asp
- “Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas” del Hospital Donostia (San Sebastian): https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Guia_Enfermedades_Infecciosas.pdf.
- “Guía de tratamiento antimicrobiano HCUZ” del Hospital Clínico González Blesa (Zaragoza): http://www.hcuz.es/web/guest/guia-de-tratamiento-antimicrobiano-hcuz
- “Guía terapéutica antibiótica” del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca) en formato app, para dispositivos móviles.