Optimización del tratamiento de la sepsis en un paciente crítico. Criterios de sepsis/shock séptico. Recomendaciones de Sociedades Científicas. Evidencias de su aplicación
1. Introducción
La sepsis es la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia, según la nueva definición establecida por el grupo de trabajo de expertos en sepsis de la European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine1. La situación en que las anormalidades de la circulación, celulares y metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad se denomina shock séptico. Este se identifica clínicamente por hipotensión persistente que requiere drogas vasopresoras para mantener una presión arterial media (PAm) >65mmHg y niveles de lactato sérico >2mmol/L en ausencia de hipovolemia. Con estos criterios, la tasa de mortalidad es superior al 40%.
En estas nuevas definiciones, el término sepsis grave ya no se contempla, al resultar redundante y muchos cuadros clínicos anteriormente definidos como sepsis (criterios de SIRS sin fallo orgánico) se consideran ahora cuadros infecciosos no complicados.
Hasta el año 1991 existía una cierta confusión sobre la terminología de la sepsis: los autores empleaban diversos términos para describir in misma situación: mientras que unos hablaban de infección, otros hablaban de bacteriemia, septicemia e incluso algunos de choque séptico. En 1991, resultado de una conferencia de consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, se establecieron un conjunto de definiciones que podían aplicarse a pacientes con sepsis y sus secuelas3–52. Son las denominadas definiciones “Sepsis 1” y en ellas se propusieron los términos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave y shock séptico, para definir distintos estadios a los que puede evolucionar un paciente séptico. Se definió sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica inducida por la infección; “sepsis grave” (SG) como aquella sepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterial o hipoperfusión (manifestada en forma de acidosis metabólica, oliguria o alteración del nivel de conciencia); y “shock séptico” (SS) como aquella sepsis grave que persiste con hipotensión arterial a pesar de una adecuada resucitación con fluidos y que requiere drogas vasopresoras. Se introdujeron dos términos nuevos: el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Múltiple (SRIS) y el Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO). El SRIS quedó definido como la respuesta sistémica a diferentes procesos como infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico y fracaso orgánico de origen inmunológico y que se manifiesta como la aparición de dos o más de los siguientes criterios: temperatura >38ºC o < 36ºC, frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto y recuento leucocitario >12.000 leucocitos o < 4.000 leucocitos o la aparición de más de un 10% de neutrófilos inmaduros. El SDMO se definió como la disfunción dinámica y progresiva pero potencialmente reversible de 2 o más órganos o sistemas inducida por diversos estímulos, entre ellos la sepsis.
En 1997 se realiza otra conferencia de consenso americana en la que se propusieron 2 nuevos términos: el SRIS grave como equivalente a sepsis grave cuando no se podía demostrar que el origen era la infección, y el shock estéril, el equivalente al shock séptico sin infección3.
Diez años después, se revisaron estas definiciones, y se concluyó que los criterios seguían estando vigentes pero dado que eran muy sensibles pero poco específicos se decidió ampliar los criterios diagnósticos con otros que abordaban el estado inflamatorio, la disfunción orgánica, el estado circulatorio y la perfusión tisular4.Son las denominadas definiciones “Sepsis 2” y en ellas se expresa que la sepsis puede presentarse con multitud de signos y síntomas, ninguno de los cuales son específicos de sepsis, que pueden variar entre pacientes y en la evolución de un mismo enfermo.
Las nuevas definiciones (definiciones Sepsis 3) dan un vuelco a lo que sabíamos desde hace 25 años. Los criterios de SRIS no específicos como pirexia o neutrofilia continuarán para ayudar en el diagnóstico general de la infección. Estos signos complementan los hallazgos característicos de infecciones específicas (disuria, consolidación pulmonar, peritonitis) y nos ayudan a centrarnos hacia el posible microorganismo y el lugar de infección. Sin embargo, el SRIS puede simplemente reflejar una respuesta apropiada del huésped que es con frecuencia adaptativa. La sepsis involucra una disfunción orgánica, indicando una patobiología más compleja que la infección más una respuesta inflamatoria acompañante (Figura 1).
Para identificar la disfunción orgánica se recomienda la utilización de una variación de 2 o más puntos en la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)5, considerando una puntuación basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunción orgánica previa a la infección. Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.
Para la identificación rápida a pie de cama de la sepsis fuera de la UCI (Urgencias y Plantas de Hospitalización), se ha creado una nueva escala, qSOFA (quick SOFA) cuyos criterios son:
- Presión arterial sistólica ≤ 100mmHg
- Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm
- Alteración del nivel de conciencia (puntuación en la escala de Glasgow ≤ 13)
La presencia de 2 de 3 criterios presenta un valor predictivo similar al SOFA para identificar aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de mala evolución. Es una herramienta sencilla para detectar a pacientes con sospecha de infección con alto riesgo de malos resultados fuera de la UCI, que requieran una confirmación del diagnóstico y un inicio temprano de la intervención (Figura 2). Estos criterios han sido obtenidos analizando grandes bases de datos de Estados Unidos y Europa.
