Des-escalamiento terapéutico. Bases para la des-escalada terapéutica. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
5. DES-ESCALAMIENTO EN INFECCIÓN POR BACTERIAS GRAM POSITIVAS
Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina (SAMR) está presente en el 18% de los aislamientos en Europa en 2013, con una elevada variabilidad según la zona geográfica, mayor los países mediterráneos. La prevalencia de SARM en bacteriemia nosocomial puede ser hasta del 50%, y en más de un tercio de ellas, el antibiótico empírico fue ineficaz, lo que resultó ser un marcador independiente de mortalidad [2].
Por ello, el tratamiento de las infecciones por SARM lleva consigo un aumento morbilidad, duración de la hospitalización, del tiempo de terapia antibiótica, costes asociados y mortalidad. Con el aumento de la prevalencia de SARM ha aumentado el empleo de la vancomicina y consecuentemente se ha reducido la susceptibilidad de la misma. La continua elevación de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de la vancomicina es un fenómeno observado en el mundo entero llamado (“MIC creep”), este fenómeno hace que las bacteriemias causadas por SARM requieran dosis más elevadas de vancomicina para que ésta sea efectiva y logre una concentración plasmática idónea para alcanzar la CMI necesaria, ello lleva consigo un aumento de la nefrotoxicidad y otros eventos secundarios causados por las altas dosis empleadas.
En los pacientes críticos debemos valorar alternativas a la vancomicina, en especial en el tratamiento de la bacteriemia si por la epidemiología local existe posibilidad de cepas resistentes o con una CMI alta para la vancomicina (CMI>1,5mg/dl). En estos casos, la daptomicina puede ser una alternativa, es un antibiótico bactericida con efecto concentración dependiente. Aunque en muchas ocasiones el tratamiento de daptomicina requiere concentraciones elevadas, entre 8-10 mg/kg/día, superiores a las recomendadas en ficha técnica. La daptomicina parece poseer una buena actividad anti-biofilm presentándose como una buena a alternativa en caso de que el foco provenga de infecciones por catéteres u otros dispositivos de inserción. El linezolid destaca por su buena penetración pulmonar aunque los efectos secundarios hematológicos en algunos pacientes pueden limitar su uso especialmente en tratamientos prolongados. Por último, la dalbavancina puede ser una alternativa en la continuación de tratamientos prolongados que requieran continuar con el tratamiento de forma ambulante.
Una de las primeras acciones que hemos de valorar cuando se hayan obtenido los resultados de los cultivos es la de ajustar el tratamiento antibiótico cuando se confirma la no presencia de ciertos patógenos en las muestras biológicas analizadas, retirando la cobertura frente a SARM o Enterococcus spp. En el caso de aislamiento de S aureus sensible a meticilina, debemos suspender el glicopéptido (o daptomicina o linezolid si se han empleado empíricamente) e iniciar tratamiento con un beta-lactámico con actividad elevada frente a S aureus (cloxacilina o cefazolina). Diversos estudios han puesto de manifiesto que los glicopéptidos son tratamientos sub-óptimos para S aureus sensibles a meticilina y que su empleo en el tratamiento dirigido de infecciones graves (bacteriemia o neumonía) se asocia a mayor mortalidad que si se emplea un beta-lactámico con actividad elevada frente a S aureus. Aunque hubo dudas inicialmente, hoy se acepta que cloxacilina (2 g iv/ 4 horas) o cefazolina (2 g iv/ 8 horas) son tratamientos igualmente eficaces frente a S aureus sensible a meticilina.
Algo similar ocurre en el caso de bacteriemia por Enterococcus faecalis sensible a ampicilina. Un estudio observacional ha demostrado que la mortalidad en bacteriemias es significativamente mayor si se emplea vancomicina que si el tratamiento dirigido se lleva a cabo con ampicilina.