PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS. CUÁNDO ESTÁN INDICADOS. COMO OBTENER LAS MUESTRAS. NIVELES TERAPÉUTICOS. NIVELES SUBTERAPÉUTICOS. NIVELES TÓXICOS. PROGRAMAS DE AJUSTE DE DOSIS
3.3 Potenciales errores y limitaciones de la monitorización de fármacos en la práctica clínica habitual
La monitorización de los niveles de antimicrobianos dentro de la práctica clínica habitual es una tarea compleja y dificultosa. Lamentablemente y con cierta frecuencia, se pueden producir desviaciones o errores metodológicos que pueden acabar alterando la exactitud de los resultados obtenidos y, en consecuencia, dar lugar a dosificaciones inadecuadas o erróneas que comprometan la eficacia o la seguridad de los tratamientos. Por este motivo, es esencial que todos los procesos metodológicos que se incluyen en la monitorización de los fármacos (administración del fármaco, obtención de las muestras, transporte, almacenamiento y análisis) se desarrollen siguiendo una metodología de trabajo muy sistematizada y que esté basada en protocolos de calidad. Adicionalmente, los valores obtenidos en una unidad de farmacocinética determinada no siempre son extrapolables a las obtenidas en otra distinta debido a la variabilidad en la metodología analítica utilizada.
A continuación se detallan algunos de los errores más comunes que pueden producirse en la monitorización de fármacos y que deberían evitarse:
- Errores en la metodología de obtención de las muestras plasmáticas: tiempo de extracción incorrecto o lugar de punción (por ejemplo, la obtención de una muestra de sangre de la misma vía en la que se haya administrado previamente el antibiótico o errores en el tiempo de extracción del pico o Cmax, cuyo valor puede variar considerablemente dependiendo de si se extrae justo después de finalizar la infusión o algunas horas después).
- Errores en la metodología analítica: método que no cumple los criterios de la validación (sensibilidad, especificada, exactitud, precisión, etc.), que altera la estabilidad de las muestras (especialmente en fármaco termosensibles como la colistina).
- Errores relacionados con el tiempo de infusión del antimicrobiano
- Errores relacionados con la administración de las dosis previas del antimicrobiano antes de la obtención de los niveles (dosis no administrada o administración de una dosis doble).
Es importante destacar que cualquier desviación que se produzca en los tiempos de extracción de las muestras debe ser comunicada y registrada. De este modo, esta desviación puede ser tenida en cuenta en los ajustes posológicos que se van a realizar posteriormente y en base al valor de concentración obtenido.
Otro aspecto importante a considerar para que la monitorización de antimicrobianos tenga un impacto a nivel de resultados clínicos es la necesidad de informar los resultados obtenidos dentro de un margen de tiempo razonable, que idealmente no debería transcurrir más allá de las 24-48h tras la obtención de las muestras.
En determinadas ocasiones y especialmente en centros que monitorizan un elevado número de antimicrobianos, esta condición es difícil de cumplir debido a la limitación de los recursos disponibles en los hospitales, tanto a nivel de personal como de infraestructuras.
En relación a la disponibilidad de los datos farmacodinámicos, hay que considerar que en muchas ocasiones los tratamientos antibióticos se prescriben de forma empírica y en consecuencia, no se dispone del aislamiento del patógeno infeccioso ni del valor de CMI. En este caso, los índices pk/pd se calculan en base a la CMI90 del patógeno que se sospecha que pueda estar causando la infección y tras considerar la epidemiología local (19).
Por otro lado, en los casos en los que si se ha aislado un patógeno causal suelen producirse retraso en el tiempo hasta que se dispone del valor de la CMI, tiempo que va a depender de la metodología utilizada. Finalmente, hay que considerar que en muchos hospitales el laboratorio de microbiología no proporciona el valor exacto de la CMI sino únicamente un punto de corte de sensibilidad.