Des-escalamiento terapéutico. Bases para la des-escalada terapéutica. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
6. DES-ESCALAMIENTO EN INFECCIONES POR BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
La Guía Clínica de manejo de sepsis del año 2016 recomienda el empleo de doble cobertura empírica en caso de pacientes críticos con shock séptico y alto riesgo de infección por Gram negativos multirresistentes. Así mismo recomiendan que el des-escalado se realice lo más precozmente posible en los primeros días tras mejoría o respuesta clínica, tanto si el tratamiento inicial fue prescrito de manera empírica o dirigida [8].
Estas mismas guías no recomiendan la doble terapia de rutina en otras infecciones graves que no cursen con shock (recomendación débil con bajo nivel de evidencia). Así mismo desaconsejan la doble cobertura de rutina en pacientes con neutropenia (recomendación fuerte con moderado nivel de evidencia) [8].
Una de las recomendaciones a la hora de iniciar el PROGRAMA PROA en los hospitales es racionalizar el empleo de carbapenémicos, por ello, siempre que sea posible hemos de limitar su uso dado la alta repercusión en la generación de bacterias multirresistentes, reservándolos para ciertas infecciones graves, así como para el tratamiento de bacilos gram negativos con producción de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), producidas por especies como Enterobacterias (E coli), P. aeruginosa o A baumannii.
Incluso dentro del grupo de carbapenémicos, el ertapenem podría ser una alternativa dentro del des-escalado, cubriendo a las bacterias BLEE pero permitiendo reservar meropenem e imipenem para bacterias multirresistentes. Presenta además ventajas en su posología (una vez al día). No se recomienda el des-escalamiento de un carbapenem a piperacilina-tazobactam en pacientes con bacteriemia por Enterobacteria productora de BLEE, aunque el aislamiento sea sensible a piperacilina-tazobactam.
Como recomendación general, siempre que se inicie doble cobertura frente a bacilos gram negativos, hemos des-escalar a monoterapia una vez conocido el antibiograma, excepto si la cepa es productora de carbapenemasas, donde sí está recomendada la doble cobertura. La tabla 1 muestra diferentes opciones de des-escalado de los beta-lactámicos más comúnmente usados como tratamiento empírico en infecciones por gram negativos.
