Tratamiento empírico basado en protocolos terapéuticos consensuados. Criterios para elaborar un protocolo terapéutico. Mapa de resistencias de los patógenos más frecuentes. Revisión de los protocolos.
5. Rotación de antibióticos en los protocolos terapéuticos empíricos
Uno de los factores que más influyen en la aparición de resistencias es el consumo de antimicrobianos. Numerosos estudios han demostrado una relación directa entre el consumo de un antimicrobiano y la aparición de infecciones debidas a patógenos resistentes a ese antimicrobiano. Existen tres estrategias para disminuir el impacto que pueden tener el uso de antimicrobianos en la aparición de multiresistencias:
- Conocimiento de las características farmacocinéticas/ farmacodinámicas de los antibióticos utilizados,
- Desescalada terapéutica,
- Ciclado o rotación de antibióticos.
Esto último tiene que ver con la elaboración de los protocolos terapéuticos que se está repasando en este capítulo.
La emergencia de resistencias antibióticas sigue un esquema cíclico, que se da para todos los antimicrobianos:
Existe una clara relación entre el consumo excesivo de determinados antibióticos y la aparición de resistencias a dichos antibióticos. Incluso la utilización de algunos grupos de antibióticos de amplio uso como las cefalosporinas se ha asociado a la aparición de infecciones por enterococos resistentes a vancomicina, Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido, Acinetobacter mutiresistente o Clostridium difficile. Igualmente, el empleo de quinolonas se ha asociado a la aparición de infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y Pseudomonas aeruginosa resistentes a dichas quinolonas. Estos "efectos colaterales" pueden ocurrir con cualquier antibiótico 15 que se use en exceso pero es especialmente preocupante cuando aparecen resistencias a antimicrobianos de amplio espectro utilizados como la "última barrera" frente a patógenos resistentes, como ocurre con los carbapenémicos.
De todos los antibióticos utilizados se ha descrito resistencia, con más o menos latencia entre el tiempo de comercialización del antimicrobiano y la descripción de la resistencia, como se ve en la figura 1.
La relación entre el consumo de antibióticos y la aparición de MMR está demostrada en algunos trabajos. Sin embargo, en un estudio realizado en el área de Barcelona y publicado en 2009, solo encuentra un efecto despreciable en la adquisición de resistencias de Pseudomonas aeruginosa al utilizar quinolonas y cefalosporianas antipseudomónicas 16, lo que refleja que la relación entre consumo de antibiótico y resistencia quizá no sea tan directa cuando se mide un ámbito restringido. También se ha expuesto que la restricción de algún antibiótico o familias de antibióticos se acompaña de una recuperación de la resistencia a ese antimicrobiano, pero puede tener el inconveniente de incrementar la resistencia de al nuevo antibiótico empleado. Por ejemplo, la restricción del uso de cefalosporinas por incremento de las resistencias a ceftazidima de Klebsiella consiguió una reducción en dicha resistencia, pero un incremento concomitante de la resistencia a imipenem de Pseudomonas aeruginosa 17.
Con estas premisas, podría tener sentido pensar que la rotación periódica de antimicrobianos, utilizados como tratamiento empírico inicial de determinadas infecciones, puede disminuir la aparición de resistencias. La idea sería utilizar primero un grupo de antibióticos, luego otro y luego otro, o volver al inicial, haciéndolo de manera programada y reflejada en el protocolo. En el fondo utilizar durante largo tiempo la estrategia de ciclado, en cortos periodos de tiempo es por si misma una estrategia de mezclado o combinación.
Dos estudios españoles, empleando diferentes metodología de ciclado de antibióticos, no consiguen demostrar beneficio en términos de reducción de resistencias frente a la estrategia de diversificación de antimicrobianos en las unidades de cuidados intensivos 18,19 por lo que los autores recomiendan patrones de prescripción diversificada y balanceada. Resultados similares se han encontrado en un reciente trabajo multicéntrico, aunque en este caso, los autores no aconsejan una estrategia u otra 20.
De estos pobres resultados se deduce que a nivel global, debe haber otros factores que inciden en el binomio consumo de antibióticos - multiresistencia. Por ejemplo, la densidad de incidencia de la aparición de MMR en el periodo de tiempo anterior al que se está midiendo el efecto es un factor que influye, junto al consumo de meropenem, en la aparición de Pseudomonas resistentes a carbapenémicos 32. Además hay otros factores no relacionados con el consumo de antibióticos que también influyen en la aparición de MMR como son la identificación de portadores, las medidas de prevención de la trasmisión o la limpieza ambiental, factores que no se han controlado en los estudios descritos.
En conclusión, la estrategia de ciclado de antibióticos, parece una buena idea, pero no ha demostrado claramente una reducción en la prevalencia de bacterias gramnegativas resistentes. Quizá aún tampoco hay suficiente evidencia para excluirla como estrategia eficaz en la prevención de la aparición de MMR pero en cualquier caso, debe ir acompañada de otras medidas con un abordaje multifactorial como se ha demostrado en el proyecto Resistencia Zero.