Tratamiento empírico basado en protocolos terapéuticos consensuados. Criterios para elaborar un protocolo terapéutico. Mapa de resistencias de los patógenos más frecuentes. Revisión de los protocolos.
2.1.3 Formulación de recomendaciones
Es importante identificar claramente las áreas sin evidencia o aquellas donde hay controversias en el abordaje o discrepancias. Dos de las escalas más utilizadas, que proporcionan una metodología y una sistemática consensuada para evaluar la calidad y la graduación de la fuerza de las recomendaciones (Anexo 1):
- Sistema GRADE 10
- Clasificación del SIGN 8
SISTEMA GRADE 10 Calidad alta: confianza alta en que el estimador del efecto disponible en la literatura se encuentra muy cercano al efecto real. Calidad moderada: es probable que el estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, aunque podrían existir diferencias sustanciales. Calidad baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente diferente al efecto real. Calidad muy baja: es muy probable que el estimador del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real. |
CLASIFICACIÓN DEL SIGN 8 : Los grados de recomendación (GR) se basan en los niveles de evidencia: GR A: Al menos un meta-análisis, revisión sistemática (RS) o ensayos clínicos aleatorizados (ECA) clasificados como nivel 1++ ó 1+ y aplicables a la población diana o una RS de ECA o un conjunto de evidencia consistente principalmente en estudios clasificados con evidencia 1+, directamente aplicados a la población diana y que muestran consistencia global de los resultados. GR B: Un conjunto de evidencia de estudios calificados como 2++, aplicables a la población diana y que muestren consistencia global con los resultados o extrapolación de estudios calificados como 1++ ó 1+. GR C: Un conjunto de evidencia de estudios calificados como 2+, aplicables a la población diana y que muestren consistencia global con los resultados o extrapolación de estudios calificados como 2++. GR D: Estudios con nivel de evidencia 3 ó 4 o extrapolación de estudios calificados como 2+. |
Niveles de evidencia: 1++: Meta-análisis, RS y ECA de muy alta calidad y riesgo muy bajo de sesgos. 1+: Meta-análisis bien realizados, RS y ECA con bajo riesgo de sesgos. 1-: Meta-análisis, RS y ECA con alto riesgo de sesgos. 2++: RS de casos control o estudios de cohortes de alta calidad o Estudios de casos control o de cohortes de alta calidad con muy bajo sesgo de confusión, sesgo o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+: Estudios de casos control o de cohortes bien realizados con bajo sesgo de confusión, sesgo o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 2-: Estudios de casos control o de cohortes con alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3: Estudios no analíticos (casos clínicos o serie de casos). 4: Opinión de expertos. |
En cualquier caso, cada recomendación debe estar siempre acompañada de la bibliografía de forma que puedan identificarse siempre las fuentes y evidencias que la sustentan. De esta manera, continuamente se podrán realizar, por cada persona que estuviera interesada, las comprobaciones necesarias sobre el origen de las recomendaciones.
Un hecho diferencial en las guías referidas a recomendaciones sobre antibioterapia respecto a otros grupos de fármacos, es la necesidad de tener en cuenta, para su aplicabilidad, no sólo los beneficios mostrados en los ensayos clínicos, sino que además, las recomendaciones deben ir en concordancia con los datos locales de resistencias a los antibióticos y la propia disponibilidad de los antibióticos en el entorno asistencial de su aplicación. La formulación de las recomendaciones teniendo en cuenta los datos de resistencias locales, hace que los profesionales confíen más en ellas y favorece su utilización 4.