Des-escalamiento terapéutico. Bases para la des-escalada terapéutica. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
3. BASES DE LA DES-ESCALADA TERAPÉUTICA
Aunque son conocidos los riesgos del tratamiento de amplio espectro en la aparición de multirresistencias, en el paciente crítico es especialmente importante que el inicio del tratamiento antimicrobiano sea efectivo (“hit it hard and hit early” “golpea fuerte y golpea pronto”), ya que un retraso en la prescripción de una terapia empírica adecuada puede llevar consigo un aumento de mortalidad, incluso a pesar de una posterior corrección a un tratamiento eficaz. Es decir, lograr acertar en la diana terapéutica desde el inicio del tratamiento salva vidas. Por ello la estrategia terapéutica más apropiada en el paciente crítico es comenzar con una terapia antimicrobiana que cubra los patógenos que con más alta probabilidad puedan estar causando la infección, para posteriormente des-escalar a un tratamiento de rango antimicrobiano más estrecho, cuando la resolución de cultivos permitan identificar el agente etiológico y su susceptibilidad, para ello es imprescindible que la toma de muestras para la identificación microbiológica se realice de forma correcta.[2]
Con esta estrategia a dos tiempos garantizamos por un lado la terapia antibiótica más eficiente y además minimizamos la aparición de gérmenes multirresistentes. Esta táctica no es fácil de cumplir, ya que busca dos objetivos aparentemente contradictorios. Por ello, es necesario dotar al clínico de herramientas y conocimientos suficientes para que, habiendo iniciado una terapia antibiótica efectiva (confirmado por el antibiograma) comprenda la necesidad de llevar a cabo un des-escalado antibiótico para lograr una potencial reducción de la presión antibiótica cuyo beneficiado probablemente no sea nuestro paciente en cuestión sino los futuros pacientes que ingresen en la unidad de críticos y en un nivel superior el centro hospitalario en su conjunto. Una opción sería contar un equipo multidisciplinar de apoyo a la prescripción antimicrobiana enmarcado dentro de un PROGRAMA PROA que incorpore la premisa de reducir la presión antibiótica en nuestro centro como uno de los objetivos a perseguir al iniciar cualquier terapia antibiótica.
En el shock séptico, de acuerdo con las premisas del Código Sepsis, el des-escalado ha de realizarse cuando dispongamos del informe definitivo del cultivo permita identificar el agente causal y conocer el antibiograma.
El criterio medico es básico a la hora de elegir el tratamiento antimicrobiano inicial dispongamos o no de confirmación del agente causal. Es fundamental conocer las características del paciente (inmunodeprimido, séptico, institucionalizado, colonizado, con comorbilidades), sospecha o confirmación del origen del foco infeccioso e información sobre los tratamientos previos. La clave está en elegir el tratamiento ideal sopesando el balance beneficio/riesgo entre usar el agente de mayor cobertura antimicrobiana frente a los posibles efectos secundarios y el riesgo de aparición de multirresistencias según la clínica del paciente. El análisis juicioso de todos estos factores ayudará al clínico a elegir el mejor tratamiento.
La figura 1. muestra un esquema general de cómo realizar adecuadamente el des-escalamiento terapéutico.
