Motivos para la prescripción de antimicrobianos. Sospecha de infección. Profilaxis. Tiempo en iniciar el tratamiento. Situaciones clínicas en las que no hay que indicar antimicrobianos
PROFILAXIS
La profilaxis antibiótica se define como el uso de antibióticos, en pacientes sin evidencia de infección establecida en el momento de su prescripción, con la intención de evitar una determinada infección posterior (herida quirúrgica, respiratoria, bacteriemia,..) relacionada con una intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo. Los factores que favorecen el riesgo de desarrollo de una infección son el tamaño del inóculo, la virulencia de la bacteria, la presencia de tejido desvitalizado o la mala vascularización tisular, la presencia de un cuerpo extraño y el estado inmunológico del huésped. La finalidad de la profilaxis antibiótica es la de alcanzar niveles terapéuticos del antibiótico en el suero y en los tejidos u órganos estériles antes de la contaminación bacteriana y/o reducir la carga bacteriana del inóculo que puede llegar a los tejidos u órganos sanos.
En el paciente crítico, además de las diferentes profilaxis quirúrgica aplicadas en los pacientes que realizan su postoperatorio en UCI y que pueden prolongarse, en algunos casos, más de 24 horas (cirugía cardiaca, neurocirugía,..), también se realiza la profilaxis de la endocarditis bacteriana a pacientes con enfermedad cardiaca de base a los que se les aplican procedimientos invasivos. Existen otras profilaxis que se llevan a cabo como la descontaminación digestiva selectiva (oro-faríngea o gastro-faríngea) o la profilaxis de neumonía por aspiración en pacientes con disminución del nivel de consciencia y sospecha de broncoaspiración de exudado orofaríngeo.
Profilaxis de la endocarditis bacteriana. La profilaxis de endocarditis bacteriana, se recomienda ante procedimientos dentales, respiratorios, genitourinarios y digestivos que puedan provocar una bacteriemia en pacientes con una enfermedad cardiaca de base y en el contexto de una infección ya establecida, por ejemplo (limpieza de un absceso). El objetivo de la profilaxis antibiótica es el de prevenir la adhesión de bacterias al endocardio cuando entran en el torrente circulatorio tras procedimientos invasivos. Las actuales Guías de la Asociación Europea de Cardiología (3) recomiendan con un nivel de evidencia IIa y un grado de recomendación C (consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios; práctica habitual) la profilaxis en pacientes portadores de una válvula protésica, incluyendo una válvula transcatéter, o en aquellos casos en que se haya empleado cualquier material protésico para la reparación de la válvula cardiaca así como en pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa y enfermedad cardiaca congénita.
Descontaminación selectiva digestiva del paciente crítico. El principal reservorio de las bacterias causantes de la infección y del desarrollo de resistencias en el paciente crítico es el tubo digestivo. Se ha demostrado que la aplicación local de antibióticos no absorbibles (tobramicina, colistina, anfotericina B ± vancomicina) en orofarínge en forma de pasta antibiótica y a través de la sonda nasogástrica (SNG) como solución oral, reduce significativamente el estado de portador digestivo y se asocia a una reducción de las infecciones adquiridas en UCI en pacientes sometidos a intubación endotraqueal (4-5).
Profilaxis de la neumonía por aspiración en pacientes con disminución del nivel de consciencia. En la mayoría de casos son pacientes que precisan de intubación en los que se evidencia la presencia de contenido gástrico o abundantes secreciones. En estos pacientes se recomienda la administración de antibióticos durante 24 horas para prevenir el crecimiento de las bacterias que hayan podido llegar a las vías aéreas bajas durante la disminución de consciencia o durante el procedimiento de intubación. Se administra amoxicilina-clavulánico o cefuroxima. En ausencia de crecimiento bacteriano en los cultivos el tratamiento profiláctico no debe prolongarse.
Las dos últimas formas de profilaxis en pacientes críticos se recomendaron de forma no obligatoria en el proyecto Neumonía Zero realizado en la UCI españolas entre los años 2011 y 2012 (6).
TIEMPO EN INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
En los pacientes críticos la indicación de antimicrobianos para el tratamiento de infecciones graves es una urgencia que se produce en el momento del diagnóstico o la sospecha diagnóstica de la infección. Por el contrario la administración de antimicrobianos para la prevención de infecciones relacionadas con determinadas cirugías o con la utilización de dispositivos invasores está programada y protocolizada en la mayoría de los hospitales.
En el paciente crítico el tiempo en el inicio de la resucitación hemodinámica y la administración de la terapia antibiótica se relaciona con su pronóstico. Rivers y cols. (7) mostraron hace años la importancia del tiempo en la resucitación del paciente con shock séptico (early goal directed resucitation), y fijaron unos objetivos para el manejo inicial que incluían inserción de un catéter venoso central, monitorización de los niveles de O2 venoso y transfusión de eritrocitos. Kumar y cols (1) determinaron en esta situación clínica que la administración de un antimicrobiano efectivo en menos de 1 hora, tras documentar la hipotensión del paciente, se asociaba con una supervivencia del 80%, mientras que si se retrasaba 6 horas la supervivencia disminuía un 7,6% por cada hora de retraso de la terapia antibiótica. Investigadores españoles han demostrado que la administración de un tratamiento adecuado en la primera hora del diagnóstico de la sepsis o shock séptico en pacientes críticos ingresados en Servicios o unidades de cuidados Intensivos (UCI) se relaciona significativamente con supervivencia (2). Por ello, los expertos que han actualizado recientemente la Guía Internacional para el manejo de la sepsis y el shock séptico (8) han recomendado en el manejo de pacientes con sepsis y shock séptico la administración del tratamiento antibiótico en la primera hora del diagnóstico de sepsis. Es importante que cada institución sanitaria valorare sus tiempos e identifique los puntos débiles que tienen sus circuitos y rutinas de trabajo para lograr dicho objetivo. En las infecciones o sospechas de infección menos graves (fiebre sin signos de sepsis) el inicio del tratamiento puede retrasarse a la confirmación de la infección con los resultados del Laboratorio de Microbiología.
La instauración de los equipos de sepsis o el código sepsis (9) en los hospitales ha supuesto un importante paso para concienciar a los profesionales sanitarios de la importancia del tiempo, tanto para establecer la sospecha diagnóstica como para iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz. La incorporación de sistemas automáticos de alerta permite la identificación precoz de los casos de sepsis y la existencia de personal formado para la toma de decisiones en estos casos ha disminuido los tiempos de inicio de tratamiento y ha optimizado los tratamientos empíricos. Los médicos intensivistas expertos en patología infecciosa y los farmacéuticos hospitalarios implicados en la asistencia de pacientes críticos deben participar en los equipos que forman parte de los “códigos sepsis” de los hospitales.
En la profilaxis quirúrgica suele ser suficiente la administración de una sola dosis del antibiótico, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento, generalmente durante la inducción anestésica; en contados casos, se considera la posibilidad de prolongar el tratamiento durante 24 horas. Una adecuada técnica quirúrgica y correcta limpieza de la herida, así como el desbridamiento quirúrgico reduce la probabilidad de infección, por lo que en cirugía la profilaxis antibiótica es un coadyuvante para evitar la sepsis posterior. Para evitar la infección de heridas, es muy importante que el antibiótico esté presente en el torrente sanguíneo mientras que el hematoma está en desarrollo o durante la extracción o el desbridamiento, ya que la difusión del antibiótico dentro de los hematomas ya formados y del tejido necrótico o desvitalizado suele ser mala, por lo que para alcanzar altas concentraciones bactericidas se necesitarían dosis múltiples y altas. Por ello si hay antibiótico en el suero, la probabilidad de una infección posterior es menor. El antibiótico empleado debe cubrir los gérmenes más frecuentemente implicados en la zona susceptible de infectarse.