Criterios de calidad en la utilización de antimicrobianos. Monitorización del consumo. DDD y DOT. Días libres en UCI sin antibióticos. Duración de las profilaxis
a. Criterios de calidad en la utilización de antimicrobianos
Los indicadores de calidad son sistemas de monitorización que pueden definirse como criterios cuantitativos para evaluar y monitorizar la calidad y la eficiencia de los sistemas de salud. Su objetivo es proporcionar información útil sobre desviaciones respecto a la práctica habitual y facilitar la toma de decisiones mediante la evaluación objetiva de lo que se hace en un sistema de salud (1). Un indicador es el elemento básico que evalúa y mide periódicamente un aspecto importante de la atención médica. Los indicadores deben cumplir con tres características para garantizar su utilidad. Primero, deben ser válidos para detectar problemas de calidad. En segundo lugar, deben ser sensibles para detectar todas las situaciones donde hay un problema de calidad. Y tercero, deben ser específicos para detectar sólo aquellos casos que tienen un problema de calidad (2).
Los indicadores seleccionados para evaluar la calidad en un área determinada, deben medirse de forma sistemática y los resultados deben compararse con el valor de referencia. A continuación, los resultados deben analizarse para detectar diferencias con el valor de referencia e identificar un posible problema de calidad. Si se detecta un problema, se pueden planificar mejoras en la calidad. La reevaluación del indicador puede demostrar si el plan de mejora es efectivo y si el problema está resuelto (3)
El objetivo de la medicina intensiva es ofrecer a los enfermos críticos una asistencia sanitaria ajustada a sus necesidades y de forma segura. Constituye un componente relevante dentro del conjunto del sistema sanitario que conlleva un gasto creciente. El interés por la calidad en la atención al paciente crítico tiene un mayor significado al tratarse de pacientes más vulnerables y por tanto los sistemas de autoevaluación son una herramienta imprescindible en la asistencia.
No existen dudas sobre la importancia de las infecciones en la morbilidad y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (4) por lo que los antimicrobianos (ATM) son fármacos utilizados con gran frecuencia. Se ha demostrado que la administración precoz de ATM con espectro adecuado influye en la evolución favorable de los pacientes críticos (5). En los últimos años, se ha constatado también el aumento del desarrollo de resistencias bacterianas a los ATM empleados en el tratamiento de las infecciones en pacientes hospitalizados (6), siendo este problema más acuciante en los pacientes ingresados en UCI, por lo que en estos pacientes, la elección del tratamiento antibiótico y su adaptación mediante el ajuste o desescalada a cada momento de la evolución, debe ser una práctica basada en el conocimiento profundo de las posibilidades terapéuticas de los ATM, así como de las peculiaridades farmacocinéticas que afectan a los pacientes críticos (7). Una adecuada selección, dosificación y duración del tratamiento ATM repercute en un eficaz control de la infección y en menor riesgo de resistencia.
Los ATM son un grupo de medicamentos susceptibles de utilización inadecuada tanto por prescripción como por duración o indicación inadecuadas (8). Resulta necesario establecer unos criterios de utilización y garantizar el cumplimiento de dichos criterios. El uso inadecuado de ATM conlleva el aumento y diseminación de microorganismos multirresistentes en el ámbito hospitalario, riesgo de efectos secundarios en los pacientes, aparición de infecciones nosocomiales y sobreinfecciones e incremento del coste en la terapéutica infecciosa.
Estudiar el uso de ATM en la UCI es complejo. Una de las dificultades más importantes en el estudio de las prescripciones de ATM es la gran variabilidad de indicaciones por las que un ATM puede ser pautado y los cambios que se producen a lo largo del tratamiento de un mismo paciente. Los ATM deben usarse con finalidad terapéutica, cuando existe la sospecha clínica de infección (9) y en profilaxis, es decir, para prevenir el desarrollo de una infección. En estos casos se recomienda el uso durante periodos cortos de tiempo y de acuerdo a los protocolos de cada hospital.
Al elegir un antimicrobiano como tratamiento hay que tener en cuenta diversos factores: la fuente de infección, la forma de presentación y su localización. La variabilidad de indicaciones y situaciones clínicas a lo largo de la estancia de un paciente en la UCI, hace que en determinadas ocasiones el ATM iniciado tanto si es empírico como dirigido, se cambie.
El cambio de ATM en el tratamiento puede estar ocasionado por varios motivos. En primer lugar, un ATM elegido empíricamente se modifica cuando se obtiene un resultado microbiológico y se confirma el patógeno responsable de la infección. La información obtenida en los laboratorios de microbiología debe llegar con rapidez a los clínicos responsables de los pacientes para poder adecuar los tratamientos en los casos en los que la infección no queda cubierta por el ATM elegido, tanto por resistencia al mismo, como por sensibilidad disminuida.
El aislamiento de uno o más microorganismos en alguna de las muestras obtenidas permite readaptar el tratamiento inicial. La reducción del espectro o desescalamiento terapéutico se realiza cuando el patógeno aislado en los cultivos microbiológicos sí es sensible al ATM elegido empíricamente, pero se decide modificar el tratamiento ATM por otro con menor espectro de acción y que cubra el germen, es decir con evidencias contrastadas de su eficacia clínica y microbiológica, de su tolerabilidad y con mejor relación coste-beneficio. El desescalamiento terapéutico no aumenta la mortalidad ni la estancia en UCI y reduce significativamente la incidencia de resistencias y sobreinfecciones (10). De esta manera se logra una adecuada cobertura antibiótica y se disminuye la presión selectiva sobre la flora del paciente.
Otros motivos importantes que pueden justificar una modificación en el tratamiento inicial son: la aparición de resistencias durante el tratamiento, la aparición de nuevos signos de infección o el empeoramiento de los signos iniciales, en definitiva, la mala evolución clínica o la aparición de efectos adversos.
Como ocurre en otros ámbitos de la asistencia sanitaria, también en la atención a los pacientes críticos se han ido desarrollando de manera progresiva y en distintos países indicadores de calidad clínicos que ayuden a mejorar la asistencia. Se han propuesto muchas recomendaciones para optimizar el uso de ATM (11). En Australia por ejemplo, el Australian Council of Healthcare Standards, en su programa de evaluación, introdujo en 1995 los indicadores clínicos de las UCI, elaborados con el “Australian and New Zeeland Intensive Care Society” y que permiten comparaciones entre centros.
En el año 2005, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias publicó un documento con 120 indicadores de calidad relacionados con la atención del paciente crítico. Este documento fue revisado en 2011 y más recientemente en 2017, ampliándose el número total de indicadores a 140 (2). Del total de los indicadores propuestos y desarrollados, 2 se refieren al uso de ATM tanto en el hospital como en la UCI (2). En 2014, el grupo coordinador del “Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial” (ENVIN-HELICS), propuso una serie de indicadores de calidad para el uso de ATM en la UCI (12). Estos indicadores se analizan retrospectivamente cada año. El resultado del análisis se presenta periódicamente en diferentes reuniones y congresos nacionales con el objetivo de acentuar puntos de mejora concretos en el uso de ATM en pacientes críticos.
En este capítulo, se desarrollan dos indicadores de calidad específicos para la evaluación del uso de ATM en la UCI, según la metodología que se sigue habitualmente en el desarrollo de un indicador de calidad. También se profundiza en la monitorización del consumo de ATM y el cálculo y definiciones de las “Dosis Diaria Definida” (DDD) y “Duración Del Tratamiento” (DOT, Days Of Therapy), como herramientas para cuantificar el uso de ATM.