Los antagonistas anti 5-HT3 (ondansetron, granisetron, dolasetron, tropisetron, palonosetron, azasetron y ramosetron) pueden potencialmente incidir en la actividad del CYP.
Todos estos agentes, a excepción del granisetron, son metabolizados por la isoforma CYP2D6 la cuál está sujeta a polimorfismos genéticos. Los sujetos que manifiesten los alelos asociados con gran nivel de metabolización (sobretodo con tropisetron) pueden clasificarse como refractarios a la terapia antiemética cuando realmente lo que requerirían es un ajuste posológico. El mayor número de interacciones descritas corresponden al ondansetron, no sólo por tratarse del fármaco con mayor antigüedad en el mercado farmacéutico sino por ser el que posee mayor capacidad de interacción con el CYP.
El ondansetron reduce la exposición sistémica al cisplatino y a la ciclofosfamida, aunque se desconoce la repercusión clínica ya que hasta el momento el fracaso de la quimioterapia se correlaciona habitualmente a causas relacionadas con la enfermedad (resistencia, estadios avanzados, etc) y no a posibles fracasos del régimen de tratamiento40.
La fluoxetina reduce la eficacia del ondansetron y con la administración conjunta del antiemético y tramadol se reduce la eficacia de ambos fármacos. Además el aprepitant aumenta la exposición sistémica al ondansetron intravenoso.
Los corticoides debido a sus propiedades antieméticas forman parte del plan de tratamiento en pacientes con cáncer y habitualmente son metabolizados por la isoforma CYP3A4 y algunos de ellos como la dexametasona son a su vez inductores de dicha enzima así como del CYP2D6. La prednisolona y metilprednisolona no interaccionan con las distintas isoformas del CYP y en cuanto a la prednisona su potencial inducción sobre CYP3A y CYP2C19 observada en estudios “in vitro” puede no producirse “in vivo” al sufrir transformación a prednisolona.
En los últimos años se ha incorporado un nuevo tipo de fármacos al arsenal antiemético, los antagonistas del receptor NK-1 (neurokinina-1). El primer exponente de esta clase de fármacos es el aprepitant. Éste sufre metabolismo principalmente por el CYP3A4 aunque también están implicadas en menor proporción las isoformas CYP1A2 y CYP2C19. A su vez es inhibidor débil del CYP1A2, 2C9, 2C19 y 2E1 así como inductor débil del CYP2C. También es inductor e inhibidor moderado del CYP3A. Se han descrito interacciones importantes entre aprepitant y corticoides, midazolam, antifúngicos imidazólicos, rifampicina y paroxetina, aunque deben valorarse todas las potenciales interacciones de acuerdo a las isoformas enzimáticas involucradas.
Entre los citostáticos se ha descrito la interacción de aprepitant con ciclofosfamida (profármaco que requiere bioactivación a 4-hidroxi-ciclofosfamida a través del CYP2B6 en un 80% y del CYP3A4 en un 4%). La inhibición del CYP3A4 que tiene lugar cuando se administra aprepitant disminuye la bioactivación de la ciclofosfamida, situación que puede llevar a una disminución de la frecuencia de la emésis pero también a una pérdida inesperada de la respuesta tumoral a ciclofosfamida. Se debe por tanto monitorizar más estrechamente la respuesta antitumoral, modificar el régimen de quimioterapia si es necesario y tener especial precaución con otros inhibidores del CYP3A4 y CYP2B6 que se administren concomitantemente con ciclofosfamida41.