El cáncer y el tratamiento con quimioterapia son importantes factores de riesgo de aparición de tromboembolismo venoso. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de heparinas de bajo peso molecular durante los primeros 3-6 meses y posteriormente warfarina o heparina de bajo peso molecular indefinidamente o hasta la curación del cáncer. Se han descrito interacciones a este nivel en pacientes que toman anticoagulantes de manera concomitante con la quimioterapia y que han presentado como consecuencia alteraciones en la coagulación con elevación de los valores de INR y episodios hemorrágicos12. El mecanismo de estas interacciones no esta bien establecido.
Caso clínico
Interacción entre capecitabina y gemcitabina con warfarina 38
Mujer de 70 años de edad con antecedentes de fibrilación atrial diagnosticada de adenocarcinoma pancreático.
En tratamiento profiláctico de las complicaciones tromboembólicas de la fibrilación atrial con warfarina dos dosis semanales: 7,5 mg y 5 mg. El INR era estable de 1,94.
Inicia tratamiento con gemcitabina, docetaxel y capecitabina (GTX). Al mes del inicio se requirió la suspensión del tratamiento con capecitabina por elevación del INR hasta un valor de 6 (ámbito de referencia: 0,9-1,4) y el tiempo de protombina a 52,1 segundos (ámbito de referencia: 0-14 segundos). No hubo evidencia de hemorragia gastrointestinal.
Se mantuvo el tratamiento con gemcitabina y docetaxel monitorizando y manteniendo valores de INR dentro del ámbito de referencia.
Se suspendió el docetaxel tras el 9º ciclo por edema y fatiga y se mantuvo el tratamiento con gemcitabina cada 2 semanas con estrecha monitorización del INR y tiempo de protombina dada la potencial interacción entre los dos fármacos.
Se recomienda monitorizar con frecuencia el tiempo de protombina e INR en pacientes anticoagulados que reciben gemcitabina, en especial en tratamientos combinados con capecitabina o 5-FU. En pacientes que reciben quimioterapia y anticoagulación la monitorización del INR se debe realizar con una frecuencia de entre 1 y 3 meses. Además, se recomienda una monitorización más intensiva de la función hepática para poder identificar más tempranamente las interacciones y reducir de este modo la probabilidad de aparición de reacciones adversas.
Caso clínico
Interacción entre erlotinib y warfarina10
Hombre de 47 años años de edad y 113 kg de peso diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado avanzado.
Los antecedentes médicos del paciente incluían fibrilación atrial (no tratada con anticoagulantes) y ansiedad. El paciente no refería alergias ni tratamiento crónico actual. Fumador de 40 paquetes-año hasta el momento del diagnóstico.
Trascurrido un mes tras la resección quirúrgica del tumor primario el paciente desarrolló un tromboembolismo venoso en la vena subclavia izquierda coincidiendo con la inserción del catéter de acceso central. Se inició tratamiento con warfarina con ajuste de dosis con el objetivo de mantener el INR entre 2-3.
Posteriormente recibió tratamiento quimioterápico con paclitaxel, carboplatino, dexametasona y bevacizumab. Tras 4 meses de quimioterapia y la radioterapia, se inició tratamiento con erlotinib oral 150 mg cada 24 horas (día 0). El paciente pesaba en este momento 94 kg. La dosis de mantenimiento de warfarina antes del iniciar el tratamiento con erlotinib era de 2,5 mg diarios con valores de INR que oscilaban entre 2,1 y 3,2. Tras el inicio del tratamiento con erlotinib el paciente desarrolló un rash diseminado y diarrea que precisó tratamiento con loperamida. El valor del INR el día 7 fue de 5,3. Se suspendió warfarina durante los días 7 y 8 y posteriormente se reinició con 2,5 mg diarios.
El día 9 el paciente acudió a urgencias con inflamación y hematoma en el codo derecho. El valor del INR fue de 9,1. Se administró fitomenadiona subcutánea. Se suspendió el tratamiento con erlotinib el día 9 y los valores de INR los días 10 y 12 se redujeron a 2,4 y 0,94, respectivamente.
Disminución de la vitamina K como consecuencia de las diarreas producidas con erlotinib. La presencia de diarrea y la disminución del apetito puede reducir la absorción de la vitamina K, resultando en un incremento de los valores de INR.