Las diferencias en la actividad de la dehidropirimidindeshidrogenada (DPD) y la velocidad limitada del catabolismo del 5-fluorouracilo (5-FU) contribuyen a dificultar el manejo del fármaco. Un pequeño porcentaje de individuos (1-3%) muestran una baja actividad de la DPD por lo que presentan un elevado riesgo de sufrir toxicidad grave tras la administración del citostático.
La administración conjunta de 5-FU y el anticoagulante warfarina potencia la acción de este último resultando en una interacción clínicamente significativa. Asimismo, se han descrito varias muertes tras la combinación de 5-FU y el antiviral sorivudina. Este es transformado por la flora intestinal en 2’bromovinil-uracil el cuál se une a la DPD incapacitándola para poder detoxificar el 5-FU y por tanto conduciendo a una mayor toxicidad10. Del mismo modo, el tratamiento previo prolongado con cimetidina puede reducir la eliminación del 5-FU con el consiguiente incremento en la toxicidad.
Se ha descrito que las tiazidas pueden aumentar la mielosupresión producida por el 5-FU pero en el estudio en el que se observó este efecto los pacientes también recibían ciclofosfamida y metotrexato, por lo que quizá sea incorrecto imputar este efecto sólo al 5-FU.
Las convulsiones son un problema frecuente en pacientes con cáncer. La incidencia de epilepsia en pacientes con gliomas de alto grado supera el 40% y en los de bajo grado la incidencia alcanza el 70%. El 5-FU puede ocasionar elevadas concentraciones de fenitoína, probablemente por inhibición del CYP2C9. Esta interacción también se ha observado con Tegafur y UFT11.
Los antiácidos que contienen magnesio y aluminio pueden aumentar la biodisponibilidad oral de capecitabina con un ligero aumento de las concentraciones plasmáticas de la capecitabina y uno de sus metabolitos (5’-DFCR), aunque no se han apreciado cambios con respecto a sus tres metabolitos principales (5’-DFUR, 5-FU y FBAL)12. Se recomienda separar 2 horas la administración del antiácido.
Caso clínico
Interacción entre capecitabina y brivudina13
Mujer de 66 años de edad diagnosticada de carcinoma invasivo ductal de mama, estadío clínico T4bN2M0, endocrino resistente y Her-2 negativo.
Tras el diagnóstico recibió tratamiento on 4 ciclos de doxorrubicina y ciclosfosfamida cada 21 días, seguido de 4 ciclos de docetaxel cada 21 días. Posteriormente se realizó mastectomía y la paciente recibió radioterapia local.
Tras una recaída a los 6 meses de finalizar el tratamiento se inició tratamiento de quimioterapia paliativo con capecitabina oral 1000 mg/m2 cada 12 horas durante 14 días cada 3 semanas. Recibió un total de 6 ciclos alcanzando una respuesta parcial tras el 4º ciclo.
Tras la aparición de un síndrome eritrodistésico palmo-plantar, en el 7º ciclo se redujo la dosis a 1000 mg cada 12 horas durante 14 días cada 3 semanas. El 10º día tras el inicio de la nueva pauta y como consecuencia de la aparición de una lesión cutánea por infección de herpes zoster, comenzó tratamiento con brivudina 125 mg cada 24 horas durante 7 días:
En el día 21 las lesiones herpéticas habían evolucionado favorablemente pero la paciente presentaba síntomas de síndrome mano-pie y mucositis oro-faríngea de grado 2, neutropenia con fiebre y trombocitopenia.
El día 27 ingresó en el hospital por empeoramiento de la mucositis, diarrea con melenas y dolor cólico abdominal, neutropenia y trombocitopenia que requirió transfusión de plaquetas.
El día 30 la aspiración y biopsia de médula ósea mostró ausencia de celularidad hematopoyética. Se añadió tratamiento con filgrastim 30 MU diarios vía IV.
Tras descartarse infiltración tumoral de la médula ósea, leucemia secundaria o síndrome mielodisplásico, se confirmó el diagnóstico de interacción entre capecitabina y brivudina.
En los días siguientes se inició la recuperación hematológica. En la visita de seguimiento el día 57, la paciente todavía presentaba mucositis y síndrome mano.pie de grado 1. Una visita posterior el día 95 evidenció onicolisis de diversas uñas y pigmentación amarilla de los dientes.