Las interacciones farmacológicas no son la única causa de yatrogenia que puede tener un paciente atendido en o desde el hospital, pero sí una de las más fáciles de controlar. Hay elementos clave de las características farmacocinéticas y del perfil de toxicidad de los fármacos que nos ayudan a conocer y anticiparnos a los riesgos de las interacciones, ya que las consecuencias suele ser una disminución o un aumento de su acción farmacológica, incluyendo tanto la efectividad terapéutica como la toxicidad.
Puesto que la mayoría de las interacciones farmacológicas sólo causan resultados adversos en una minoría de pacientes, el conocer los factores de riesgo es importante para reducir la probabilidad de aparición de la interacción y la gravedad del cuadro clínico. Por ejemplo, se sabe que ser mujer, tener enfermedad cardiaca previa, utilizar dosis altas de fármacos causantes, tener antecedentes familiares de riesgo de prolongación del segmento QT e hipopotasemia, aumentan la probabilidad de que se produzca prolongación del QT y arritmias8. Si fuera imprescindible esta asociación, debería solucionarse la hipopotasemia, si la hubiera, y evitar dosis altas de los fármacos que pueden causar la interacción.
Frente a una posible interacción, hay varias posibilidades de actuación. La actitud debe depender del beneficio que se espera con la asociación medicamentosa, de la gravedad y frecuencia con que pueda aparecer, y de las características de los pacientes y de su entorno.
Si el medicamento precipitante u objeto de la interacción es de escaso valor terapéutico, no debe prescribirse. Si hay alternativas igual de eficaces y más seguras, deben sustituirse.
Algunos riesgos pueden asumirse si los beneficios los superan y si el paciente, los profesionales sanitarios o los cuidadores son capaces de detectar los posibles efectos no deseados y de manejar correctamente las consecuencias de las interacciones farmacológicas.
Horn y Hasten retoman una historia del matemático William K. Clifford que en 1877 escribió un ensayo llamado “The Ethics of Belief”38. Relata la hipotética historia del propietario de un buque que, aunque viejo y decrépito, seguía activo. Las reparaciones eran costosas y aunque sabía que no era correcto, decidió hacer el viaje con pasajeros sin reparar el barco. Poco a poco él mismo se iba convenciendo de que no pasaría nada, ya había hecho muchos viajes. Así, hizo el viaje y no paso nada. Clifford propone una pregunta: ¿qué ocurre si el buque hace ese viaje, y otros, y no pasa nada? ¿Deja de ser culpable el propietario del buque? "No, ni un ápice," dice Clifford, ya que una decisión es correcta o equivocada según se base o no en la evidencia disponible en el momento en que se toma la decisión.
El mismo razonamiento puede hacerse con las interacciones farmacológicas. Si un paciente está en tratamiento con colchicina, sustrato del CYP3A4 y precisa un macrólido, no se le debería prescribir claritromicia, inhibidor irreversible de este isoenzima. Aunque el médico haya prescrito esta asociación varias veces, sin presentarse la interacción farmacológica, o el farmacéutico la haya validado otras tantas, es una irresponsabilidad y falta de ética administrarlos concomitantemente al paciente, ya que hay alternativas más seguras, como por ejemplo la azitromicina, que no inhibe el CYP3A4.
El riesgo de fallo terapéutico de clopidogrel y de tamoxifeno, profármacos que han de metabolizarse por el CYP2C19 y por el CYP2D6, respectivamente, ha puesto de relieve la necesidad de controlar las interacciones farmacológicas. Alternativas terapéuticas al omeprazol y a la fluoxetina, como el pantoprazol y la fluvoxamina, son igual de eficaces y más seguras. El obviar este riesgo puede causar la muerte de los pacientes.
Cozza y col da una serie de recomendaciones para manejar las interacciones39: Si es posible, evitar la prescripción de fármacos que inhiban o induzcan significativamente los isoenzimas.
Prescribir fármacos que se eliminen por varias vías metabólicas.
Prescribir fármacos que no tengan consecuencias graves si su metabolismo se prolonga o se reduce.
Controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco objeto de interacción, especialmente al añadir un inductor o inhibidor enzimático y al suspenderlo, teniendo en cuenta que el periodo en que se mantiene la inducción o la inhibición es variable.
Idea clave
La asociación de varios fármacos puede presentar el riesgo de que se produzca una interacción farmacológica.
La decisión de asociarlos siempre debe basarse en la evidencia disponible en el momento de la toma de decisión.
Si es necesaria una asociación que entrañe riesgo de interacción, deben tomarse las precauciones necesarias, para evitarla, prevenirla o detectarla.