Los medicamentos que se administran por vía tópica o local, presentan una mínima absorción sistémica, por lo que difícilmente puede causar una interacción farmacocinética. Pero cuando esta acción local se espera en zonas con posible absorción sistémica, el riesgo de interacción debe tenerse en cuenta.
Como ejemplo, la interacción descrita entre miconazol oral y warfarina.
Caso clínico
Interacción entre warfarina y miconazol gel oral15
Una mujer de 75 años de edad en tratamiento con warfarina por fibrilación auricular presentó una marcada elevación del INR y hematomas tras iniciar tratamiento concomitante con gel oral de miconazol.
Durante los últimos 3 años y medio de tratamiento con warfarina, el INR osciló de 2,3 a 2,5. Su dentista le prescribió miconazol gel oral y, 18 días después, su INR había aumentado a 14,1, por lo que la warfarina fue suspendida. Tres días después, el INR se había reducido a 12, pero tenía hematomas en los brazos y en las piernas, y también dolor del túnel carpiano. Cuatro días después, su INR se había reducido a 6,2, pero se tenía grandes hematomas en el muslo y en la mejilla. Después de otros cuatro días, los hematomas se resolvieron, y la warfarina se reinició posteriormente, cuando el INR disminuyó a 1,7.
Idea clave
Hay que tener precaución cuando se administre por vía oral sales de hierro, resinas de intercambio iónicos, adsorbentes, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antihistamínicos H2, quinolonas, tetraciclinas, antirretrovirales y digoxina,
Otro situación que requiere precaución, es el de la administración de fármacos de liberación controlada o retardada. La continua permanencia en el organismo puede dificultar la eliminación del fármaco en caso de toxicidad, incluyendo la causada por una interacción farmacológica.
Un ejemplo es la interacción entre ritonavir y triamcinolona de administración local.
Caso clínico
Interacción entre triamcinolona y ritonavir16
Un hombre de 44 años con diabetes tipo 2 presentó hiperglucemia persistente y supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal tras el uso concomitante de ritonavir y triamcinolona. El paciente, VIH positivo, estaba en tratamiento antirretroviral que incluía ritonavir 100 mg al día desde enero de 2004.
En noviembre de 2008, se le administró triamcinolona, 80 mg, en la articulación de la cadera derecha por dolor recurrente. A los 3 días, presentó polifagia, fatiga, polidipsia, poliuria, malestar general y pérdida de peso. El paciente informó que había dejado la glimepirida varios meses antes. Los valores de glucosa en sangre eran de 766 mg/dL.
El paciente fue hospitalizado durante 3 días y se le administró insulina detemir. A las 7 semanas, tras la inyección de la triamcinolona, la concentración del corticoide en sangre era de 0,39 μg/dL (valores normales < 0,03 μg/dL), la dosis de insulina detemir era de 41 UI al día y por la mañana la glucosa en la sangre, en ayunas, oscilaba entre 80−140 mg/dL, y los niveles del cortisol y de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) eran de 1,6 μg/dL y < 5 pg/mL, respectivamente, en consonancia con la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.
Se suspendieron temporalmente los antirretrovirales, se redujo la dosis de insulina y se inició tratamiento con glibenclamida.
A las 8 semanas de suspender los antirretrovirales, la concentración plasmática de triamcinolona era inferior a 0,03 μg/dL y los niveles de cortisol de la mañana y los de ACTH eran 24,5 mg/dL y 15 pg/mL, respectivamente, compatibles con la recuperación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.
Ocho semanas después de reiniciar el tratamiento antiorretroviral, la diabetes estaba bien controlada con la sulfonilurea.