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1. Inconvenientes de medir la respuesta por criterios convencionales.

La inmunoterapia produce efectos antitumorales induciendo respuesta inmune específica o modificando la respuesta inmune. Esto implica que puede haber respuesta después de una aparente progresión tumoral valorada por los criterios RECIST. En 2009 se publicaron los criterios de respuesta relacionados con inmunoterapia iRC (no basados en RECIST) y en el 2013 otros que simplifican las medidas bidimensionales tenidas en cuenta en los previos , los irRECIST (basados en RECIST 1.0). Actualmente se están intentando validar los iRECIST , criterios publicados en 2017 basados en el RECIST 1.1. (Tabla 21).

Tabla 21: Criterios de respuesta relacionados con inmunoterapia

	irRC	irRECIST	iRECIST
Medición de cada lesión	Bidimensional	Unidimensional	Unidimensional
Tamaño lesión basal	≥ 5×5 mm por mediciones bidimensionales	≥ 10 mm en el diámetro más largo.	≥ 10 mm en el diámetro más largo.
La suma de las mediciones	La suma de las mediciones bidimensional de toda las lesiones diana y lesiones nuevas si hay	La suma de el diámetro más largo de todas las lesiones diana y nuevas lesiones si hay	La suma de el diámetro más largo de todas las lesiones diana y nuevas lesiones si hay
Aparición nueva lesión	Se tiene en cuenta en la suma de las mediciones	Se tiene en cuenta en la suma de las mediciones	iUPD*
Valoración de respuesta	PD: ≥25% aumento desde el nadir PR: ≥50% descenso desde el basal CR: Desaparición de todas las lesiones.	PD: ≥20% aumento desde el nadir PR: ≥30% descenso desde el basal CR: Desaparición de todas las lesiones.	PD: ≥20% aumento desde el nadir PR: ≥30% descenso desde el basal CR: Desaparición de todas las lesiones.
Lesiones nuevas	La presencia de nueva lesión(es) no define la progresión. La medición de nueva lesión(es) se incluyen en la suma de mediciones.
Confirmación para CR, PR y PD	sí	12 semanas	4-8 semanas

PD; progresión de la enfermedad; PR; respuesta parcial; CR:respuesta completa; iUPD: progresión no confirmada.
Esta nueva lesión se confirmará como progresión a las 4-8 semanas, si aumenta de tamaño, o aparecen otras nuevas.

2. Con inmunoterapia se alcanzan en un grupo pequeño de pacientes largas supervivencias. Sería muy interesante que se conociesen biomarcadores predictores de respuesta. Por ahora, los esfuerzos se centran en la carga de mutación tumoral, la inestabilidad de microsatélites, la molécula de superficie expresada en linfocitos T activados: LAG-3 (CD223) infiltración por linfocitos T y perfiles de células inmunitarias, entre otros, que pueden ayudar a orientar mejor los tratamientos .

3. Los resultados preliminares indican que la inmunoterapia puede combinarse entre sí y también con otros tratamientos como moléculas dirigidas y citotóxicos (Tabla 22). Es posible que en el cáncer renal esta estrategia marque en un corto periodo de tiempo, la terapéutica.

Tabla 22 : Ensayos fase 3 seleccionados con tratamientos de combinación con inhibidores Checkpoint y vacunas, como primera línea cancer renal.

TRATAMIENTOS	OBJETIVO PRINCIPAL	Nº DE PACIENTES	NOMBRE DEL ENSAYO
Pembrolizumab–lenvatinib vs. everolimus– lenvatinib vs. sunitinib	SLP	735	CLEAR
Nivolumab–ipilimumab vs. sunitinib	SLP y SG	1070	CheckMate 214
Atezolizumab–bevacizumab vs. sunitinib	SLP y SG En tumores con PD-L1 detectable	900	IMmotion 151
Avelumab–axitinib vs. sunitinib	SLP	583	JAVELIN Renal 101
Pembrolizumab–axitinib vs. sunitinib	SLP y SG	840	KEYNOTE-426
Autologous dendritic-cell immunotherapy-sunitinib vs. sunitinib	SG	450	ADAPT