CÁNCER RENAL
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dentro de las neoplasias urológicas, es el tumor que mayor variedad de síntomas y otras alteraciones puede ocasionar al paciente22. En ocasiones, la sintomatología ni tan siquiera orienta hacia un proceso urológico. Los pacientes con carcinoma renal pueden permanecer asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad. La clásica tríada de Guyon denominada por algunos autores como tríada de Virchow (dolor, hematuria y masa en el flanco) ocurre en una minoría de pacientes (10-20%), y suele asociarse a enfermedad avanzada.
Un 30% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico, el 25% tienen enfermedad localmente avanzada.
A partir de la década de los ochenta, con el uso generalizado de pruebas de imagen abdominal no invasiva, el número de tumores detectados en una fase presintomática de forma incidental ha aumentado considerablemente, pasando de un 10% aproximadamente en los años 70 a más de un 50% en la actualidad. Este tipo de tumores tienden a ser más pequeños, a presentar estadios y grados histológicos más bajos y a asociarse a una menor incidencia de metástasis y a una mayor supervivencia23.
Las manifestaciones clínicas asociadas al CCR se pueden agrupar en dos categorías; manifestaciones locales y sistémicas, incluyendo en este grupo las secundarias a síndromes paraneoplásicos y a enfermedad metastásica diseminada.
Manifestaciones locales
Hematuria
Aparece como consecuencia de la infiltración neoplásica de la vía urinaria (sistema pielocalicilar) y suele ser un signo tardío. La frecuencia de aparición varía según los distintos autores entre el 30% y el 60%. Por lo tanto, podemos considerar que es un signo relativamente común, ya que la incidencia mínima descrita en las distintas series es de al menos el 30%. Habitualmente es macroscópica y asintomática, aunque puede simular un cólico nefrítico cuando obstruye la vía urinaria por la formación de coágulos. Su curso es bastante aleatorio, ya que la intensidad y el momento de aparición son muy variables.
Dolor lumbar
Las características del dolor son variables dependiendo de su mecanismo causal. Habitualmente es un dolor continuo, sordo, no irradiado, secundario a una distensión crónica de la cápsula renal y de intensidad moderada. En ocasiones este dolor sordo se agrava o aparece de forma brusca una crisis aguda de dolor secundario a una distensión brusca de la cápsula renal por sangrado tumoral.
El síndrome de Wünderlich hace referencia a la tríada de dolor lumbar, masa palpable en flanco y hemorragia retroperitoneal. Esta tríada suele ser producida con más frecuencia por el carcinoma renal o por angiomiolipoma, aunque existen otras causas variadas de sangrado retroperitoneal.
La presencia de sangrado en la vía urinaria puede dar lugar a una crisis de dolor de tipo cólico agudo, por la presencia de coágulos obstructivos. La manifestación de dolor habitualmente es de aparición tardía.
Masa palpable en flanco
Depende del tamaño tumoral y de la constitución del paciente. Aparece en tumores de gran tamaño y se asocia a casos evolucionados y de mal pronóstico.
Signos de origen vascular
Secundarios a invasión del sistema venoso del paciente, por infiltración de la pared vascular o por crecimiento tumoral en la luz vascular que origina un trombo venoso. La aparición de estas manifestaciones depende de la velocidad de instauración con que se ocluye la luz vascular y del nivel de esta.
Edemas de extremidades inferiores y circulación colateral en la pared abdominal, secundarios a oclusión total de la vena cava en estadios muy avanzados.
Insuficiencia cardiaca o síndrome de Budd-Chiari, secundaria a una obstrucción de la vena cava superior.
Manifestaciones sistémicas
Síndromes paraneoplásicos
Se definen por el conjunto de signos o síntomas que afectan de forma sistémica a los pacientes que padecen un cáncer y que no pueden ser explicados por la afectación local o metastásica del tumor.
Aparecen independientemente del momento del diagnóstico del tumor y suelen desaparecer al erradicar la neoplasia, pudiendo reaparecer al recidivar esta localmente o a distancia. Pocos síndromes paraneoplásicos responden a la terapéutica médica, excepto la hipercalcemia. El tumor renal es la neoplasia urológica que con más frecuencia produce estas manifestaciones. El 10%-40% de los pacientes con CCR desarrollan un síndrome paraneoplásico a lo largo de su evolución.
La etiología es en general desconocida, aunque se han formulado varias hipótesis: la producción de sustancias biológicamente activas por parte de las células tumorales con acción hormonal, enzimática, acción pirógena o proteínas fetales; la producción de péptidos por parte de las células normales que responden al tumor; anticuerpos generados frente a la neoplasia y diversos mecanismos desconocidos.
Clasificamos estos síndromes en inespecíficos, no endocrinos y en específicos o de causa endocrina.
Síndromes paraneoplásicos inespecíficos, no endocrinos.
- Anemia: aparece en el 20%-40% de los casos, no justificable por sangrado o reemplazo de la médula ósea por metástasis. Generalmente con rasgos de cronicidad, microcitosis, descenso de la sideremia y de la transferrina, aumento del hierro localizado en los macrófagos del sistema retículo endotelial y disminución de la vida media eritrocitaria. El mecanismo causal podría ser debido a supresión medular secundaria a la secreción de citocinas inflamatorias por parte del carcinoma renal. También se han descrito anemias hemolíticas autoinmunes.
- Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG): se encuentra elevada en un 55% de los carcinomas renales en el momento del diagnóstico. Es un dato totalmente inespecífico, no existe relación con el subtipo tumoral. Suele normalizarse tras la nefrectomía.
- Reacción leucemoide y eosinofilia: se desconoce cuál es el mecanismo causal exacto, aunque se considera como teoría más aceptada que el tumor renal libera factores estimulantes hematopoyéticos para las distintas series. La eosinofilia se ha considerado como factor de mal pronóstico en algunos estudios.
- Hipertensión arterial:
Esta asociación, descrita desde las primeras series históricas, oscila en frecuencia entre un 10% y 40%. El grado de hipertensión suele ser moderado y desaparece tras la nefrectomía. El mecanismo causal es desconocido.
- Disfunción hepática:
La disfunción hepática no metastásica o Síndrome de Stauffer aparece en el 3 al 20% de los carcinomas renales. Descrito en 1961 por Stauffer, se caracteriza por la presencia de hepatomegalia con o sin esplenomegalia, elevación de las fosfatasas alcalinas, prolongación del tiempo de protrombina, aumento de alfaglobulina-2, hipoalbuminemia, elevación de la bilirrubina y aumento de ALT. El mecanismo etiopatogénico aún no está aclarado y las biopsias hepáticas muestran hepatitis inespecífica. No suelen producirse manifestaciones clínicas y desaparece con la nefrectomía cuando esta elimina la enfermedad. La reaparición de la disfunción hepática pone de manifiesto la presencia de recidiva local o metástasis.
Fiebre:
Un 20 a 30% de los pacientes presentan fiebre no justificable por mecanismo infeccioso o inflamatorio, y en aproximadamente 2 a 12%, es el signo de presentación de la neoplasia. Se cree que la producción de algún tipo de pirógeno por las células tumorales sería el mecanismo causal. Desaparece con la nefrectomía y su persistencia o reaparición se asocia con recidiva.
Síndrome tóxico:
Aparece en una tercera parte de los carcinomas renales. La astenia, anorexia y pérdida de peso se cree que están producidas por metabolitos tumorales que deprimen el centro del apetito hipotalámico.
Amiloidosis:
Esta asociación descrita por primera vez por Hyman y Leiter en 1946, aparece en el 2-5% de los pacientes. Su etiología se desconoce. La presentación clínica no suele presentar rasgos específicos, aunque de manera casi constante produce hepatoesplenomegalia. La mayoría de los pacientes afectos de amiloidosis se encuentran asintomáticos y la presencia de ésta se descubre en la autopsia.
Neuromiopatías:
Se han descrito una diversidad de cuadros asociados a la presencia de carcinoma renal con afectación neurológica, muscular o mixta. Son muy poco frecuentes y su aparición puede preceder incluso en años al diagnóstico del tumor. La encefalitis límbica, la enfermedad de la neurona motora y la parálisis diafragmática bilateral son algunos de los cuadros clínicos descritos.
Síndromes paraneoplásicos específicos o de causa endocrina
El riñón produce de forma fisiológica diversas sustancias hormonales que le confieren la característica de órgano endocrino. Se ha atribuido al carcinoma renal la producción de diferentes hormonas y sustancias con efecto hormonal.
La secreción hormonal de las células tumorales se puede dividir en eutópica (aquellas producidas de forma fisiológica por el riñón sano) y ectópica (las no producidas de forma fisiológica por el riñón).
Uno de estos síndromes sería la hipercalcemia por hiperparatiroidismo ectópico.