CÁNCER RENAL
INTERLEUKINA-2
POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
Posicionado por las guías ESMO en:
Histología células claras.
- Primera línea de tratamiento, grupo pronóstico bueno o intermedio (III, C).
Actualmente su uso se reserva para un muy seleccionado grupo de pacientes de pronóstico favorable, debido a su gran toxicidad y a la necesidad de ingresar al paciente para administrar el tratamiento.
INDICACIÓN AEMPS
Indicado en el tratamiento del carcinoma metastásico de células renales.
Los factores de riesgo asociados con la disminución de respuesta y la mediana del tiempo de supervivencia son:
- Estado funcional ECOG1 o mayor
- Más de un órgano con metástasis
- Un período < 24 meses entre la fecha del diagnóstico inicial del tumor primario y la fecha en que el paciente es evaluado para el tratamiento con aldesleukina.
Las tasas de respuesta y la mediana del tiempo de supervivencia disminuyen según el número de factores de riesgo presentes.
Los pacientes que presenten los tres factores de riesgo no deberían ser tratados con aldesleukina.
MECANISMO DE ACCIÓN
La aldesleukina se obtiene por tecnología DNA recombinante de una cepa de Escherichia coli que posee una modificación obtenida por ingeniería genética del gen de la Interleukina-2 (IL-2) humana
Aldesleukina actúa como regulador de la respuesta inmune de modo dosis-dependiente. Son comparables las actividades biológicas de la aldesleukina y de la interleukina-2 humana.
La administración de aldesleukina en modelos de tumores murinos ha demostrado que reduce tanto el crecimiento como la propagación del tumor. El mecanismo exacto mediante el cual la inmunoestimulación mediada por aldesleukina conduce a la actividad antitumoral aún no se conoce.
EFICACIA
Fyfe G et al publicaron una revisión de 255 pacientes incluidos en siete ensayos diferentes fase II en los que se utilizaban altas dosis en bolo de IL-2 en carcinoma de células renales metastásico. La dosis evaluada de IL-2 fue de 600.000 – 720.000 UI / kg IV cada 8 horas x 14 dosis. Después de 5- 9 días de descanso, se administraba un segundo curso y luego podía repetirse cada 6- 12 semanas en pacientes estables o que respondieran. 85% de los pacientes había sufrido una nefrectomía66 Los resultados mostraron una tasa de respuesta global del 15% (respuestas completas (RC)= 7%)67. La duración media de la respuesta para todos los que respondieron fue de 54 meses, con una duración media de respuesta para respondedores completos no alcanzada (rango 3-107 meses). La mediana de supervivencia fue de 16,3 meses, con un 10-20% de los pacientes que se prevé que estén vivos a 10,5 años después del tratamiento demostrando remisiones duraderas en un subgrupo de pacientes. El único factor predictivo de respuesta a la IL-2 fue un buen estado funcional (ECOG 0-1).
En el ensayo clínico del NCI referenciado se observó un mayor porcentaje de respuestas en el grupo tratado con IL-2 a dosis altas que en el grupo tratado con IL-2 a dosis bajas, pero no se encontraron diferencias significativas en supervivencia global68.
SEGURIDAD
Con las altas dosis de IL-2 en bolus IV aparecen toxicidades importantes69 (Tabla 3). Las toxicidades más comunes grado III-IV son hipotensión (74%), oliguria (46%), alteración del estado mental (28%), náuseas/vómitos (25%), diarrea (22%), y disnea (17%). Además las dosis altas de IL-2 por vía IV se relacionaron con cardiotoxicidad elevada70.
| Órgano afecto | Síntomas | Monitorización/manejo |
|---|---|---|
| Gastrointestinal | Náuseas, vómitos, diarrea, gastritis, anorexia, estomatitis, diarrea secretora | Nauseas/vómitos: evitar usar corticoides porque pueden disminuir efecto citokina; evitar antagonista dopaminérgico butirofenona por efectos adversos cardiacos Diarrea: iniciar agente antimotilidad Gastritis: profilaxis con antagonista H2 o inhibidor bomba de protones |
| Renal | Oliguria, aumento creatinina sérica, pérdida de electrolitos | Síndrome de permeabilidad capilar y disminución de la perfusión renal. Evitar los medicamentos nefrotóxicos; suspender los AINE. Alteraciones electrolíticas: Monitorizar y suplementar Si aumenta la creatinina sérica: ajustar los medicamentos; mantener la perfusión renal con fluidos cristaloides IV; iniciar vasopresores (dopamina), considerar omitir dosis IL-2. |
| Hepático | Incremento transaminasas, bilirrubina | Evitar medicamentos hepatotóxicos |
| Cardiaco | Hipotensión, taquicardia, taquiarritmias, infarto miocardio | Debido a permeabilidad capilar y normalmente se resuelve tras 24-48 h de discontinuación. Hipotensión: discontinuar antihipertensivo previo inicio tratamiento IL-2. Monitorizar tensión arterial cada 2-4 h. Usar fluidos IV si es necesario, vasopresores. Taquiarritmias: reemplazo electrolítico si es necesario. |
| Pulmonar | Disnea, congestión pulmonar, derrame pleural, ortopnea | Debido a permeabilidad capilar. Monitorizar la saturación de oxigeno, objetivo >95%. |
| Neurológico | Delirio, alucinaciones, depresión, ansiedad, somnolencia, mareo | Tratamiento de soporte con mínima toxicidad neurológica. Si síntomas severos: interrumpir el tratamiento |
| Musculo esquelético | Mialgia, artralgias, síntomas pseudogripal | Antipiréticos, AINES |
| Dermatológica | Prurito, estomatitis, descamación | Antihistamínicos, gabapentina, antibacterianos tópicos |
| Endocrino | Hipotiroidismo | Hipertiroidismo Monitorización función tiroidea. Terapia de reemplazo hormonal si es necesario. |
| Hematológica | Leucopenia, anemia, trombopenia | Hemograma. No se recomienda el uso de factores de crecimiento; transfundir si es necesario |
Reacciones adversas graves asociadas a aldesleukina son: leucoencefalopatía, síndrome de extravasación capilar, eosinofilia, vasculitis cerebral, infección bacteriana.
Es característico de este fármaco el síndrome de extravasación capilar (SEV) que se caracteriza por pérdida de tono vascular y extravasación de proteínas y líquido plasmático en el espacio extravascular. El SEV concluye en hipotensión, taquicardia y perfusión orgánica reducida. Se ha informado de muerte debida a SEV grave. La frecuencia y la gravedad son más bajas después de la administración vía subcutánea que con la infusión intravenosa.
El perfil de toxicidad de la IL-2 obliga a ingresar al paciente para monitorizar su toxicidad.