CÁNCER RENAL
FISIOPATOLOGÍA
Los tumores de origen renal habitualmente son esféricos, de tamaño variable. El tamaño medio al diagnóstico es de 7 cm, pero pueden crecer desproporcionadamente llegando a ocupar gran parte del retroperitoneo. Los tumores renales menores de 3 cm tradicionalmente eran clasificados como adenomas benignos, mientras que los mayores se clasificaban como carcinomas malignos. Hoy en día esta distinción en función del tamaño no se usa de manera rutinaria y debemos conocer la histología para una correcta clasificación.
Podemos clasificar los tumores renales en varios tipos, en función de su morfología, su patrón de crecimiento, su origen celular, su histología y sus características moleculares15.
Tipos histológicos:
Se considera que los tumores malignos renales se originan en el epitelio de los túbulos proximales renales. La clasificación de Heidelberg/Rochester reconoce cuatro subtipos principales de CCR:
- Células claras (75-85% de los tumores)
- Papilar o cromofílico (10-15% de los tumores)
- Cromófobo (5-10% de los tumores)
- Conductos colectores (1-2%)
Los oncocitomas renales están formados por células eosinófilas dispuestas en nichos y se consideran tumores benignos.
De todos los subtipos histológicos, el más frecuente es el de células claras. Este tumor se origina a nivel del túbulo proximal y se caracteriza por poseer la deleción del cromosoma 3p16. Macroscópicamente se caracteriza por ser un tumor sólido, lobulado y de color amarillento. Esta coloración se relaciona con el alto contenido lipídico de sus células. La célula que predomina en este tipo de tumor, y que da lugar a su nombre, es una célula que posee un citoplasma claro y una membrana citoplasmática bien definida, semejando una célula vegetal17. El tamaño del tumor varía entre 1 y 30 cm. Suele ser un tumor único, localizado en la corteza renal, bien delimitado y la mayoría de las veces está rodeado de una pseudocápsula fibrosa. En su crecimiento puede deformar la estructura del riñón y comprimir el parénquima renal. Es frecuente la aparición de fenómenos hemorrágicos y necróticos que dan lugar a la formación de quistes o calcificaciones. Además de aparecer de forma esporádica, el carcinoma de células claras está estrechamente relacionado con el síndrome VHL.
El segundo subtipo más frecuente de carcinomas renales es el carcinoma papilar. Se caracteriza por su estructura de tipo papilar o túbulo-papilar. Macroscópicamente están bien delimitados y localizados en la corteza renal. Con mayor frecuencia que los otros tipos de carcinomas renales, pueden ser bilaterales o múltiples. Es el subtipo más frecuente en enfermos con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis.
Se clasifican en dos subtipos morfológicos18:
- Tipo 1. Es el más frecuente. Suelen ser de bajo grado y tienen un mejor pronóstico. Microscópicamente se caracterizan por ser células de escaso citoplasma con núcleos pequeños bastante regulares.
- Tipo 2. Son de alto grado y suelen presentar peor pronóstico. En este caso microscópicamente se pueden observar citoplasmas eosinófilos y los núcleos suelen presentar algunos nucléolos.
Genéticamente estos tumores se caracterizan por presentar trisomías o tetrasomías en los cromosomas 7 y 17, y trisomías en los cromosomas 16, 20 y 12, y por la pérdida del cromosoma Y.
El tercer subtipo más frecuente es el cromófobo. Son tumores de mejor pronóstico. Macroscópicamente son tumores sólidos, poligonales con citoplasma reticular, bien delimitados, de color sonrosado o marrón, contrastando con la coloración más amarillenta de los carcinomas renales de células claras. Además suelen ser infrecuentes las zonas de necrosis o hemorragia. La característica genética más común es una combinación de pérdidas de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13, y 17.
Grado nuclear
El grado nuclear es el factor pronóstico más importante después del estadio tumoral. El sistema de clasificación del grado nuclear más utilizado es el propuesto por Fuhrman en 198219, que distingue cuatro grados según el tamaño, forma y contenido nuclear de las células tumorales: (Tabla 1)
| GRADO | TAMAÑO DEL NÚCLEO | BORDES DEL NÚCLEO | NUCLÉOLO |
|---|---|---|---|
| 1 | 10 mm | Uniforme | Ausente |
| 2 | 15 mm | Irregular | Pequeño |
| 3 | 20 mm | Irregular | Prominente |
| 4 | >20 mm | Multilobulado | Prominente, corpúsculos de cromatina |
- Grado 1. Núcleos redondos y uniformes (10 micras) con nucléolos no visibles a 400 aumentos.
- Grado 2. Núcleos intermedios (15 micras) con contornos irregulares. Nucléolos visibles a 400 aumentos.
- Grado 3. Núcleos grandes (20 micras) con contornos irregulares y nucléolos prominentes a 100 aumentos.
- Grado 4. Además de las características del grado 3, núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides).