CURSO ONLINE DE FORMACIÓN EN ONCOHEMATOLOGÍA

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO

Posicionado por las guías ESMO en:

a) Histología células claras.

• Primera línea de tratamiento, grupo pronóstico bueno o intermedio (I, A).
• Primera línea de tratamiento, grupo mal pronóstico (II, B).
• Segunda línea de tratamiento, tras citoquinas (III, A).

b) Histología no células claras.

• Primera línea de tratamiento (II, B).

INDICACIÓN AEMPS

Indicado para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado/metastásico (CCRM) en adultos.

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibidor de múltiples receptores tirosina quinasa que están implicados en el crecimiento tumoral, la angiogénesis patológica y la progresión a metástasis del cáncer (Fig. 2).

EFICACIA

El estudio de registro fue un ensayo aleatorizado fase III, multicéntrico, internacional para evaluar la eficacia y seguridad de sunitinib en comparación con IFN-α en pacientes con carcinoma de células renales (CCR) metastásico en primera línea , en el que 750 pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a recibir sunitinib 50 mg vía oral una vez al día durante 4 semanas de tratamiento y 2 semanas de descanso o IFN-α 3 millones de unidades (MU) la primera semana, 6 MU la segunda semana y 9 MU la tercera semana por vía subcutánea y de ahí en adelante tres veces por semana. La duración media del tratamiento fue de 11,1 meses (rango: 0,4-46,1) para el tratamiento con sunitinib y de 4,1 meses (rango: 0,1-45,5) para el tratamiento con IFN- α. La variable principal de eficacia fue la supervivencia libre de progresión (SLP). El resto de variables de eficacia fueron tasa de respuesta objetiva (TRO), supervivencia global (SG) y seguridad.

La mediana de SLP para el grupo tratado con sunitinib fue de 11 meses en comparación con 5 meses para el grupo tratado con IFN-α; el riesgo relativo fue de 0,415 (IC95%: 0,320-0,539, p < 0,001). La TRO fue del 46% (IC95%: 41-51) para el grupo sunitinib y del 12% (IC95%: 9-16) para el brazo de IFN-α (P < 0,001). El tratamiento con sunitinib se asoció a una SG más larga comparado con IFN-α, los datos finales de supervivencia se publicaron ⁷² en el año 2009, la mediana de SG fue de 26,4 meses para el grupo sunitinib (IC95%: 100,1-142,9 semanas) y de 21,8 meses para el grupo de IFN-α, (razón de riesgo instantáneo [RRI] = 0,821; IC95%, 0,673-1,001), p=0,051, no significativo, por un rango logarítmico no estratificado (Tabla 4).

TABLA 4: Resultados de eficacia del SUNITINIB COMPARADO CON INTERFERON en primera línea

Fármaco	Pacientes	TRO (%)	SLP (m)	SG (m)
Sunitinib	375	47	11	26,4
IFN	375	12 (p< 0,001)	5 (p< 0,001)	21,8 (p=0,05)

TRO: tasa de respuesta objetiva; SLP: supervivencia libre de progresión; SG: supervivencia global

SEGURIDAD

Efectos adversos (de todos los grados) actualizados en UPTODATE a fecha marzo de 2018, Topic 10305 Version 177.0: fatiga 62%, diarrea 59-68%, náuseas 54%, rash 29% reacción mano-pie 23%-29%, hipertensión 27-34%, descoloración piel: piel amarillenta 25%-30%, cambios de color del cabello 20%-29%

Hipofosfatemia grado 36%. Neutropenia: grado III (11%) y grado IV (1%).

El hipotiroidismo es un efecto adverso relacionado con el tratamiento con sunitinib. El 16% de los pacientes experimentan hipotiroidismo de cualquier grado y hasta un 2% de grado 3. Se recomienda el control sistemático de la función tiroidea y terapia de sustitución según proceda.

El descenso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es un acontecimiento adverso conocido asociado a sunitinib. En el estudio pivotal, el 13% de los pacientes presentó un acontecimiento adverso de disminución de la fracción de eyección relacionado con el tratamiento con sunitinib incluyendo un 3% con severidad grado 3.

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Posología y forma de administración:

Pauta habitual: 1 cápsula de 50 mg una vez al día, con comida o con el estómago vacío. El tratamiento consta de ciclos de 6 semanas: 4 semanas tomando sunitinib cada 24 horas seguido de 2 semanas sin tratamiento.

Contraindicación:

Contraindicado en caso de disfunción ventricular izquierda.

Interacciones relevantes:

• Inhibidores o inductores del CYP3A4
• Fármacos que prolongan el intervalo QT.
• Los AINES en pautas continuas como ácido acetil salicílico o el ibuprofeno pueden aumentar el riesgo de sangrado.
• Con alimentos:
  • Zumo de pomelo y Hierba de San Juan o Hipérico por interacciones a través del CYP3A4.
  • Té verde porque su principal componente la epigalocatequina-3-galato (EGCG) reduce las concentraciones plasmáticas del sunitinib. Se debe evitar su uso, o al menos, separar 4 horas de la administración de sunitinib.

Efecto en la fertilidad:

No se conoce si sunitinib causa esterilidad en hombres o menopausia en mujeres.

Su utilización durante el embarazo puede dañar al feto, se recomienda usar métodos anticonceptivos durante el tratamiento.

Reacciones adversas con recomendaciones de manejo para el paciente:

• Cansancio: instruir al paciente acerca de que el cansancio o fatiga puede ser causada por el fármaco y que un programa de ejercicio físico regular disminuye este cansancio.
• Diarrea: recomendaciones de hidratación y dietéticas adecuadas, y uso de loperamida en caso necesario (normalmente con la entrega de un protocolo para el tratamiento de la diarrea). La diarrea, frecuentemente es de poca importancia, sobre todo si el manejo es precoz, puede aparecer y desaparecer en múltiples ocasiones a lo largo del tratamiento. No hace falta prevenirla, ni modificar los hábitos dietéticos de forma continua. El inicio precoz de dieta e hidratación ante su aparición, permite habitualmente un control rápido y eficaz de la misma.
• Reacción cutánea mano-pie: para paliarlo el paciente debe evitar el uso de joyas, zapatos, que ejerzan presión en manos y pies. También se debe evitar el agua caliente y el calor. Se recomienda una adecuada hidratación y protección solar. Actualmente las cremas más indicadas son las que contienen lanolina.
• Hipertensión: se recomienda realizar controles semanales de la tensión arterial durante las primeras 6 semanas de tratamiento y después cada 2 semanas. En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial se debe hacer control semanal domiciliario continuo. En caso que TAS>9 o/y TAD>14 mm Hg el paciente debe acudir a su médico de atención primaria u oncólogo. Para el tratamiento de la HTA se pueden emplear inhibidores de la angiotensina II, betabloqueantes, diuréticos e IECA, solos o en combinación.
• Mucositis: recomendar al paciente el uso de cepillos dentales muy suaves después de cada comida y la realización de enjuagues con agua templada mezclada con una cucharadita de sal o bicarbonato. Evitar el uso de alimentos ácidos, muy condimentados, muy calientes o muy fríos y bebidas alcohólicas.
• Epistaxis: es el efecto adverso hemorrágico más frecuente. Si aparece, el paciente debe evitar actividades físicas intensas y aquellas que aumentan riesgo de sangrado. En caso de que el sangrado sea importante debe acudir a urgencias.
• Otras:
  • Se debe informar al paciente de cambios de color de la piel y del cabello: La coloración amarilla de la piel se origina por el color amarillo del fármaco activo y su metabolito. Igualmente se ha observado en la orina. Puede aparecer despigmentación del cabello.

Reacciones adversas que implican consulta médica:

• Cualquier toxicidad de las previas que por su gravedad o duración causen una limitación en el desarrollo de las actividades diarias del paciente comparándolas con las que venía realizando antes del inicio del tratamiento.
• Cansancio acompañado de sequedad de piel, ganancia de peso, intolerancia al frío, excesiva somnolencia.

Reacciones adversas graves que implican derivación al hospital:

• Fiebre > 38ºC.
• Sangrado.
• Sensación de ahogo, falta de aire u opresión en el pecho.