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Es universalmente aceptado que en el manejo del cáncer renal todavía desconocemos los biomarcadores predictores de respuesta a fármacos que posiblemente puedan favorecer la selección de la mejor alternativa para un paciente determinado. Existen distintos algoritmos de tratamiento publicados por diferentes organismos y grupos de consenso, como el algoritmo de tratamiento de ESMO (Fig.3).

Los resultados de la eficacia de los distintos tratamientos de CCR se agrupan en la Tabla 16.

TABLA 16: Tabla resumen de resultados de eficacia de los distintos tratamientos utilizados en CCR avanzado

ESTUDIO	FÁRMACOS	PACIENTES	TRO(%)	p	SLP(m)	p	SG(m)	p
Motzer et al. Lancet 2008 RECORD-1	Everolimus vs placebo	416	1,8 vs 0	<0,0001	4,9 vs 1,9	<0,0001	14,8 vs 14,4	0,162
Hudes et al. NEJM 2007 ARCC	Temsirolimus vs IFN	416	8,6 vs 4,8	0,002	5,5 vs 3,1* 3,8 vs 1,9**	<0,001	10,9 vs 7,3	0,008
Hudes et al. NEJM 2007 ARCC	Temsirolimus vs IFN+temsirolimus	419	8,6 vs 8,1	«0,001	5,5 vs 4,7* 3,8 vs 3,7**	NES	10,9 vs 8,4	0,70
Hutson el al. J Clin Oncol 2014 INTORSECT	Temsirolimus vs sorafenib	512	8 vs 8	NES	4,3 vs 3,9	0,19	12,3 vs 16,6	0,01
Motzer et al. Lancet 2013	Axitinib vs sorafenib	731	19 vs 9	0,0007	6,7 vs 4,7	0,0001	20,1 vs 19,2	0,3744
Fyfe G et al. J Clin Oncol 1995 Review	IL-2	255	14	NA	19	NA	16,3	NA
Escudier B et al. Lancet 2007 AVOREN	IFN vs bevacizumab + IFN	649	13 vs 31	0,001	5,4 vs 10,2	0,001	21,3 vs 23,3	0,336
Escudier B et al. J Clin Oncol 2010 CALGB 90206	IFN vs bevacizumab + IFN	732	13 vs 25,5	<0,0001	5,2 vs 8,5	p<0,0001	17,4 vs 18,3	p=0,97
Escudier B et al. J Clin Oncol 2009 TARGET	Sorafenib vs placebo	903	NA	NA	5,5 vs 2,8	p<0,001	17,8 vs 14,3	p=0,03
Motzer RJ et al. J Clin Oncol 2009	Sunitinib vs IFN	750	47 vs 12	p<0,001	11 vs 5	p<0,001	26,4 vs 21,8	p=0,05
Serberg CN et al. J Clin Oncol 2010	Pazopanib vs placebo	435	30 vs 3	p<0,001	9,2 vs 4,2	p<0,0001	NA	NA
Motzer RJ et al NEJM2013 COMPARTZ	Pazopanib vs sunitinib	1110	31 vs 25	P=0,03	8,4 vs 9,5	NA	28,4 vs 29,3	P=0,28
Motzer RJ et al NEJM 2015 CHECKMATE 025	Nivolumab vs everolimus	821	25 vs 5	p<0,001	4,6 vs 4,4	p=0,11	25 vs 19,6	P=0.002
Choueiri et al: Lancet Oncol. 2016 METEOR	Cabozantinib vs everolimus	658	17 vs 3	p<0,001	7,4 vs 3,9	p<0,001	21,4 vs 16,5	p=0,00026

* Resultado de evaluación por radiólogos independientes; ** Resultado de evaluación por investigadores; NA: no aplica; NES: no estadísticamente significativo
TRO: tasa de respuesta objetiva; SLP: supervivencia libre de progresión; SG: supervivencia global

En ocasiones, la elección del tratamiento de un paciente se basa en escoger un fármaco que se prevea pueda tolerarse mejor o no ser especialmente desaconsejable en ese paciente por sus comorbilidades. Fundamentalmente, nos encontramos dos perfiles de toxicidad en estos fármacos derivados de su mecanismo de acción, los efectos de los inhibidores de m-TOR y los ITKs antiangiogénicos. Dentro de cada grupo, el perfil de efectos adversos se asemeja. Por tanto, la frecuencia de aparición de un efecto puede guiar la decisión (Tabla 17).

TABLA 17: Distribución del porcentaje de aparición de los 10 efectos más frecuentes de los fármacos usados en tratamiento de cáncer renal. Celda en rojo para los efectos que aparecen en una frecuencia ≥ al 50%, en amarillo para frecuencias entre 50 y 30 y en verde para frecuencias < al 30%.

Sunitinib	Pazopanib	Temsirolimus	Bevacizumab + IFN	Sorafenib	Axitinib	Everolimus
Fatiga/astenia 62%	Diarrea 52%	Astenia 51%	Fiebre 45%	Diarrea 38%	Diarrea 55%	Hipercolesterolemia 77%
Diarrea 60%	Hipertensión 40%	Rash 47%	Anorexia 36%	Rash 28%	Hipertensión 40%	Hiperlipidemia 73%
Náuseas 51%	Cambio de coloración del pelo 38%	Anemia 45%	Fatiga 33%	Alopecia 25%	Fatiga 39%	Hiperglucemia 57%
Disgeusia 46%	Náuseas 26%	Náuseas 37%	Hemorragia 33%	Reacción cutánea mano-pie 19%	Disminución del apetito 34%	Linfopenia 51%
Anorexia 38%	Anorexia 22%	Anorexia 32%	Astenia 32%	Prurito 17%	Náuseas 32%	Aumento de creatinina 50%
Dispepsia 35%	Vómitos 21%	Dolor 28%	Hipertensión 26%	Náuseas 16%	Disfonía 31%	Estomatitis 44%
Estomatitis 34%	Fatiga 19%	Disnea 28%	Síndrome pseudo-gripal 24%	Eritema 15%	Síndrome palmo-plantar 27%	Hipofosfatemia 37%
Vómitos 33%	Astenia 14%	Hiperlipidemia 27%	Cefalea 23%	Fatiga 15%	Disminución del peso 25%	Infecciones 37%
Síndrome palmo-plantar 29%	Dolor abdominal 11%	Infecciones 27%	Diarrea 20%	Hipertensión 12%	Vómitos 24%	Astenia 33%
Hipertensión 30%	Cefalea 10%	Diarrea 27%	Proteinuria 18%	Hemorragia ≥10%	Astenia 21%	Fatiga 31%