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No existen estudios farmacoeconómicos actualizados con comparadores directos de todas las opciones terapéuticas en primera, segunda o tercera línea.

El grupo GENESIS de la SEFH, en su informe sobre el ultimo fármaco incorporado a la primera línea, el pazopanib⁸⁸, en el año 2011, realiza una evaluación farmcoeconómica completa de coste tratamiento / día, coste del tratamiento completo, coste incremental, coste incremental de estudios publicados y estimación de número de pacientes año, con coste estimado anual y unidades de eficacia anuales.

Los costes actualizados en marzo de 2018, se incorporan en la tabla 18.

Tabla 18: Costes directos tratamientos financiados en España, coste/día y coste periodo 6 semanas, revisión marzo 2018 a PVPivaó PVPiva notificado (no incluído descuento del 7,5% aplicable del RD8/2010).

Tipo tratamiento	Medicamento	Posología	Coste (PVL+ IVA)
Inmunoterapia	IL-2	Sem 1: 18MUI/d x5días; Sem 2-4: 18MUI/d1,2 + 9MUI/d3-5/sem Sem 5: descanso	Proleukin® 18 MUI x 10 viales, 1 vial: 150,21€ 6 semanas tratamiento: 2553,57€
	Interferón	Sem 1: 3MUI 3x/sem; Sem 2: 9MUI 3x/sem; A partir sem 3: 18MUI 3x/sem	Introna® (INF-α) 10 MUI 1 vial: 45,6€ 6 semanas tratamiento: 1.732,8€
Anticuerpos monoclonales	Bevacizumab*	10mg/kg c/2 sem	Avastin® (Bevacizumab) 400mg 1 vial: 1381,95€ Día: 2418,41 € 6 semanas tratamiento: 7255,29 €
Inhibidores Tirosin Kinasa	Sorafenib	400mg/12h	Día: 128,70€ 6 semanas de tratamiento: 5.405,44 €
	Sunitinib	50mg/día x 4 sem + 2 sem descanso	Día: 177,08€ 6 semanas tratamiento: 4.958,26€
	Pazopanib	800mg /día	Día: 96,34€ 6 semanas tratamiento: 4.046,14€
	Axitinib	5 mg /12h	Día: 159,93€ 6 semanas tratamiento: 6.381,06€
	Cabozantinib	60mg/24 h	Día: 223,80€ 6 semanas tratamiento: 9399,81€
Inhibidores m-TOR	Temsirolimus	25mg/sem	Torisel® 25 mg 1 vial: 968,15 € 6 semanas tratamiento: 5.808,90€
	Everolimus	10mg/día	Día: 116,372€ 6 semanas tratamiento: 4.887,62€
Inmunoterapia	Nivolumab*	210 mg/día	Día: 3234 euros/dosis 6 semanas tratamiento: 9702 €

*Tratamiento para un adulto de 70 Kg.

Además en primera línea destacan dos estudios españoles, uno publicado en 2011 por Calvo Aller⁸⁹ et al., que compara sunitinib vs sorafenib y bevacizumab más interferón y otro publicado en 2013 por Villa⁹⁰ et al. que estudia el impacto en el sistema español de salud de la incorporación de pazopanib versus sunitinib.

El estudio de Calvo concluye a través de un análisis de Markov a un horizonte de 10 años que el sunitinib es más efectivo y menos costoso que las otras alternativas, sorafenib y bevacizumab/interferon.

Dos años después, Villa et al. utilizan un análisis de Markov para hacer el análisis de impacto presupuestario de la incorporación del pazopanib al tratamiento de la primera línea de cáncer renal, comparando con sunitinib y teniendo en cuenta criterios de eficacia y seguridad. Concluyen que pazopanib genera ahorro al sistema sanitario español. (Fig. 4).

Figura 4: Resultados epidemiológicos y económicos del estudio de impacto presupuestario de Villa et al.

Otros estudios recientes, apoyan que pazopanib genera menos coste en primera línea de tratamiento de CCR que sunitinib⁹¹.

Respecto a la segunda línea de tratamiento:

En comparación con BSC (mejor cuidado de soporte), el tratamiento con sorafenib generó un coste incremental por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado de £ 75.398, sobre la base de una ganancia media estimada de 0,27 AVAC por paciente, a un costo adicional promedio de £ 20.063 (adecuado a 2007/2008). La probabilidad de que sorafenib fuera rentable en relación a BSC en una voluntad de pago umbral de 30.000 € por AVAC es de 0,0 %. En el análisis de sensibilidad, las estimaciones de coste por AVAC fueron sensibles a los cambios en los parámetros de eficacia clínica, y para los servicios públicos estatales de salud y los costos de los medicamentos. Conclusiones: sorafenib ha demostrado ser clínicamente eficaz versus BSC, ofrece beneficios adicionales para la salud, sin embargo, con un coste por AVAC de más de £ 70.000, que no puede ser considerado como un uso eficiente⁹².

Se incluye el coste incremental de los fármacos respecto a su comparador en primera y segunda línea (Tabla 19 y 20).

Tabla 19: Coste primera línea tratamiento, revisión marzo 2018 a PVPiva ó PVPiva notificado (no incluído descuento del 7,5% aplicable del RD8/2010).

Estudios en primera línea	N pacientes incluidos	Tasas de respuestas (%)	Tiempo a progresión (meses)	Supervivencia global (meses)	Coste incremental € frente a placebo hasta la progresión
Bevacizumab + INF vs INF (Escudier)	649	32 vs 12	10,2 vs 5,4 p<0,001	23,3 vs 21,3 p=0,336	31.229
Sunitinib vs IFN (Motzer)	750	47 vs 12	11 vs 5	26,4 vs 21,8 p=0,051 NS	42.471
Pazopanib vs placebo (Sternberg)	233 (QT naive)	32 vs 4	11,1 vs 2,8 p<0,0001	NA	32.081
Temsirolimus vs IFN (Hudes)	626 (mal pronóstico)	8,6 vs 4,8	5,5 vs 3,1 p<0,05	10,9 vs 7,3 p=0,0069	22.821

Tabla 20: Coste segunda línea tratamiento, revisión marzo 2018 a PVPiva ó PVPiva notificado (no incluído descuento del 7,5% aplicable del RD8/2010).

Estudios en segunda línea	N pacientes incluidos	Tasas de respuestas (%)	Tiempo a progresión (meses)	Supervivencia global (meses)	Coste según mediana
Sorafenib vs placebo (Escudier)	903	NA	5,5 vs 2,8 p<0,01	17,8 vs 14,3 p=0,03	21.236€
Everolimus vs placebo (Motzer)	416	1,8 vs 0	4,9 vs 1,9 p<0,001	14,8 vs 14,4 p=0,162	17.107€
Axitinib vs sorafenib (Axis)	731	19,4 vs 9,4 p<0,0001	6,7 vs 4,7 p<0,0001	20,1 vs 19,2 p=0,3744	32.146€
Nivolumab vs everolimus (Motzer)	821	25 vs 5 p<0,0001	4,6 vs 4,4 p=0.11	25 vs 19,6 p<0,002	31.878€
Cabozantinib vs everolimus	658	17 vs 3 p<0,001	7,4 vs 3,9 p<0,001	21,4 vs 16,5 p<0,0002	49.684€

En el Final Appraisal Document del NICE sobre nivolumab⁹³, se describe el estudio farmacoeconómico en el que se compara nivolumab con axitinib, everolimus y la mejor terapia de soporte y se concluye que la mayoría de los Ratios de Coste Eficacia Incremental (ICER) del nivolumab frente a sus comparadores es menor a 50.000 libras ajustado por año de vida ganado ajustado por calidad de vida (QALY). El comité reconoció que los escenarios que suponían un mayor beneficio de supervivencia a largo plazo, no incluíos en el seguimiento, reducirían los ICER y concluyó que al aplicar la ponderación máxima a la QALY que es posible con arreglo a los criterios end of life, la ICER para el nivolumab entraría dentro del rango de un tratamiento coste efectivo.