CÁNCER RENAL
CIRUGÍA
Hasta hace poco, el tratamiento curativo de elección era la nefrectomía radical con extirpación completa del riñón junto con la grasa perirrenal y la fascia de Gerota. Actualmente la nefrectomía radical se recomienda en pacientes con crecimiento tumoral localmente avanzado, cuando la resección parcial no es técnicamente viable porque el tumor se encuentra en una ubicación desfavorable, o en pacientes con mal estado funcional. La evidencia actual sugiere que los cánceres renales localizados se manejan mejor por nefrectomía parcial.
Tumores T1 (≤7 cm)
En los tumores T1a (≤4 cm) ha de practicarse una nefrectomía parcial siempre que sea posible. En los T1b (> 4 cm y ≤7 cm), debe elegirse entre nefrectomía parcial o radical. La linfadenectomía ampliada no mejora la supervivencia y queda limitada a fines de estadificación. La suprarrenalectomía (junto con nefrectomía) no es necesaria en la mayoría de los pacientes, salvo que exista un tumor grande en el polo superior y sea probable la invasión directa de la glándula suprarrenal o cuando no pueda descartarse una glándula suprarrenal normal.
La nefrectomía parcial se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica. En pacientes con función renal comprometida, monorrenos o con tumores bilaterales, la nefrectomía parcial es el tratamiento estándar independientemente del tamaño tumoral. La nefrectomía radical laparoscópica se recomienda si la nefrectomía parcial no es técnicamente viable40,41,42. La nefrectomía radical y parcial, producen resultados similares en este estadio en términos de índice de recidiva local, metástasis locorregionales o a distancia y supervivencia.
La radiofrecuencia y la crioablación son opciones en los pacientes con pequeños tumores corticales (≤3 cm), especialmente para los pacientes frágiles, que presentan un alto riesgo quirúrgico, y los que tienen un sólo riñón, función renal comprometida, CCR hereditario o múltiples tumores bilaterales, obteniendo bajas tasas de recurrencia43.
La vigilancia activa es una opción en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades significativas, o los que tienen una corta esperanza de vida44.
Tumores T2 (> 7 cm)
La nefrectomía radical laparoscópica es el tratamiento de referencia de los pacientes con tumores T2 y masas renales pequeñas no tratables mediante nefrectomía parcial45.
Diversos estudios indican que la nefrectomía radical laparoscópica tiene una supervivencia y tasa de recidiva equivalentes a la nefrectomía radical abierta, una morbilidad menor que la cirugía abierta y un resultado de tasa de filtración glomerular superior46,47.
Tumores T3 (se extiende a las venas principales o los tejidos perirrenales pero no sobrepasa la fascia de Gerota) y T4 (invade más allá de la fascia de Gerota).
La nefrectomía radical abierta sigue siendo el estándar a pesar de que el abordaje laparoscópico también puede ser considerado. La adrenalectomía o una disección amplia de los ganglios linfáticos no se recomiendan cuando la TAC abdominal no muestra evidencia de invasión suprarrenal o ganglios linfáticos de apariencia patológica.
En los estudios de calidad de vida y seguridad, la nefrectomía radical y la nefrectomía parcial abierta, presentan un porcentaje de complicaciones y costes hospitalarios similares. Tampoco existen diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, transfusiones o pérdidas significativas de sangre48,48. Varios estudios informan que la función renal es peor después de la nefrectomía radical50,51. Los pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial obtuvieron mejores resultados en muchos aspectos de la calidad de vida52.
Ganglios linfáticos
El papel de la disección de los ganglios linfáticos sigue siendo controvertido53. La evaluación clínica de los ganglios linfáticos se basa en el estudio de extensión mediante TAC/RMN o palpación intraoperatoria. Menos del 20% de los ganglios positivos clínicos (cN+) son confirmados de forma patológica (pN+). Series retrospectivas apoyan la hipótesis de que la linfadenectomía puede ser beneficiosa en pacientes de alto riesgo (tamaño del tumor>10 cm, categoría clínica T3-T4, alto grado de Fuhrman, presencia de características sarcomatoides, o necrosis coagulativa tumoral)54,55. Se ha desarrollado un nomograma preoperatorio para predecir el estado de los ganglios linfáticos56 que sirve como apoyo en la toma de decisión sobre la linfadenectomia.
Otros abordajes terapéuticos como alternativa a la cirugía
Embolización.
La embolización puede ser una estrategia paliativa beneficiosa en los pacientes que no son candidatos a cirugía, o que presentan enfermedad no resecable y que manifiestan hematuria masiva o dolor en el flanco. En pacientes seleccionados con dolor óseo o metástasis paravertebral, la embolización puede ayudar a aliviar los síntomas57.
Técnicas percutáneas.
Son mínimamente invasoras y están guiadas por imagen, como la ablación por radiofrecuencia percutánea, crioablación, ablación con microondas, ablación con láser y ablación con ultrasonidos centrados de alta intensidad. Las posibles ventajas de estas técnicas es que presentan una menor morbilidad, el tratamiento es ambulatorio y permiten tratar a candidatos quirúrgicos de alto riesgo.