Los pacientes neutropénicos febriles que continuan con fiebre tras 5 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro son candidatos a terapia antifúngica.

• Destacan: Candida o  Aspergillus spp: 90% de las infecciones por hongos.
• Aspergillus es particularmente común en pacientes con neoplasias hematológicas o con TPH, y la anfotericina B suele ser la elección.
• Los hemocultivos son positivos en menos del 50% de los pacientes neutropénicos con infección invasiva fúngica: las pruebas de diagnóstico de hongos como el suero-D -glucano no son de uso común y la espera de aislamiento de organismos fúngicos se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.
• El tratamiento antifúngico empírico debe iniciarse si fiebre tras 5 -7 días de terapia antibiótica de amplio espectro, en dosis para tratar la infección por hongos no diagnosticada y prevenir la sobreinfección
• Anfotericina B: un estudio demostró que dosis más bajas (3 mg/kg) de anfotericina complejo lipídico eran tan eficaces como las dosis altas (10 mg/kg) con un menor coste y menor toxicidad

Azoles: fluconazol, itraconazol y voriconazol

• Fluconazol eficaz frente a C. albicans, pero sin actividad frente a Aspergillus
• El uso de fluconazol como una alternativa a la anfotericina B para el tratamiento antimicótico empírico sería adecuado en los hospitales en los que las infecciones por Aspergillus,  C. krusei o C. glabatra  no son comunes.
• Voriconazol: eficaz en infecciones fúngicas invasivas documentados (menos usado como terapia empírica en pacientes neutropénicos febriles por su falta de eficacia  comparada con anfotericina).  Se recomienda en:
• pacientes con TPH alogénicos
• pacientes con recaída de leucemia con riesgo muy alto de Aspergillus.
• Itraconazol tiene eficacia similar a Anfotericina B, con menos toxicidad. Sin embargo, la falta actual de una forma de dosificación parenteral, la absorción oral a veces errática, que a menudo requiere el uso de seguimiento de la concentración sérica, numerosas interacciones potenciales entre medicamentos y la disponibilidad de muchas opciones de otros antifúngicos ha limitado el uso de itraconazol.
• Equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina): amplio espectro de actividad antifúngica y favorable perfil de efectos adversos.
• La caspofungina es tan eficaz como anfotericina B lipídica y mejor tolerada en el tratamiento empírico de pacientes neutropénicos con fiebre. Considerada alternativa para anfotericina lipídica y voriconazol.
• Micafungina y anidulafungina no se han estudiado en pacientes neutropénicos y no se recomienda de rutina para el uso empírico.

Duración tratamiento:

Se interrumpe cuando se ha resuelto la neutropenia en pacientes clínicamente estables, sin signos de infección fúngica.

En pacientes neutropénicos, el tratamiento antifúngico debe ser mínimo 2 semanas en ausencia de signos/síntomas de enfermedad fúngica activa, pero muchos expertos continúan el tratamiento hasta la resolución de la neutropenia.

En pacientes neutropénicos con enfermedad documentada por hongos el tratamiento antifúngico debe estar dirigido al causante, debe continuarse mínimo 2 semanas después de que los datos clínicos indican la resolución de la infección.