Área: AFT al paciente con enfermedades infecciosas
Competencia: Atención farmacoterapéutica en infecciones en el paciente inmunocomprometido
Atención farmacoterapéutica en infecciones en el paciente inmunocomprometido
Etilogía de las infecciones
Más del 50% de los pacientes con neutropenia febril tienen infección establecida u oculta: es la causa más importante de morbilidad y mortalidad.
Los pacientes con neutropenia profunda tienen mayor riesgo de infección sistémica, 20% desarrollan bacteriemia.
Las áreas de las defensas del huésped deteriorados o dañados, como la orofaringe, los pulmones, la piel, los senos nasales y el tracto gastrointestinal, son sitios comunes de infección. Estas infecciones locales pueden progresar hasta causar una infección sistémica y bacteremia.
Los episodios febriles puede atribuirse a la infección:
microbiológicamente documentada: 30-40% de casos: 50% por bacteriemia.
clínicamente documentadas (no microbiológicamente): 30-40% de los pacientes,
30% de los pacientes manifiestan infección únicamente por fiebre.
45-70% de los episodios de bacteriemia son por gram-positivos frente a menos del 30% de los casos documentados durante los años 1970 y 1980s.
S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos (sobretodo S. epidermidis) son la mayoría de las infecciones, pero Bacillus spp y Corynebacterium jeikeium también son importantes patógenos.
Las resistencias comunes adquiridas en la comunidad son Estafilococos y Estreptococos viridans resistentes a beta-lactamasas.
Problemáticas las bacteriemias por enterococos resistentes a vancomicina en pacientes neutropénicos (tasa de mortalidad > 70%) .
Infecciones gram-positivas se asocian con menos mortalidad (5-10%) frente a infecciones gram-negativos. Sin embargo, las crecientes tasas de resistencia a los antibióticos han creado necesidad de tratamiento de las infecciones de gram-positivos en pacientes inmunocomprometidos.
Las infecciones por MRSA aumentan morbilidad, mortalidad y costes hospitalarios en comparación con meticilin-susceptibles.
Los organismos que son intrínsecamente resistentes a la vancomicina (por ejemplo, Lactobacillus) están aumentando en importancia.
Las infecciones por Gram-negativos causan importantes morbilidad y mortalidad (aproximadamente 20%) en pacientes oncológicos inmunocomprometidos.
P. aeruginosa se asocia a altas tasas de mortalidad del 31- 75% .
La frecuencia de infección por Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia aumenta por el uso de antimicrobianos de amplio espectro.
Las resistencia a los antibióticos entre los organismos gram-negativos ha seguido aumentando a un ritmo alarmante.
Tienen riesgo de infecciones fúngicas invasivas. Los principales patógenos son: Candida spp (35%) o Aspergillus spp (55%) .
Candida albicans es el hongo patógeno más común en estos pacientes. Sin embargo, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei se aislaron con mayor frecuencia y son más comunes que C. albicans en algunos estudios.
Han aumentado las infecciones por: Trichosporon, Fusarium, y Curvularia.
La candidiasis bucal es la manifestación clínica más frecuente de la infección por hongos. Las membranas mucosas dañadas por la quimioterapia y la radiación favorecen la colonización de la superficie mucosa por Candida y posterior entrada en el torrente sanguíneo y diseminación a hígado, bazo, riñón o pulmones. El diagnóstico de infecciones por Candida es difícil y con frecuencia requiere muestras invasivas.
Las infecciones invasivas causadas por Aspergillus spp son una complicación grave de la neutropenia (mortalidad 80%) en pacientes inmunocomprometidos. Después de colonizar los pulmones, Aspergillus invade el parénquima pulmonar y los vasos pulmonares, lo que ocasiona hemorragia, infartos pulmonares, y muerte.
La enfermedad pulmonar invasiva es la manifestación predominante de la infección en pacientes con neutropenia. Sin embargo, Aspergillus spp también pueden causar otras infecciones: sinusitis, infección cutánea, y la enfermedad diseminada que compromete múltiples órganos, incluyendo el sistema nervioso central (SNC).
La quimioterapia en pacientes neutropénicos con cáncer puede llevar a la reactivación del HSV (herpes virus), que se manifiesta como infecciones genitales gingivoestomatitis o recurrente.
Pneumocystis jiroveci y Toxoplasma gondii son los parásitos más comunes encontrados en los pacientes con cáncer inmunocomprometidos.
Los pacientes con neoplasias hematológicas y aquellos con dosis altas de corticoides tienen un mayor riesgo de infección que se reduce con el uso rutinario de profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol.
La mayoría de los organismos infecciosos en pacientes con cáncer son de la propia flora del huésped.
Los cultivos de vigilancia son útiles en pacientes con neutropenia prolongada y profunda en las instituciones que tienen altas tasas de resistencia a los antibióticos o tiene problemas con patógenos virulentos tales como P. aeruginosa o Aspergillus spp. Los cultivos de vigilancia deben limitarse a las fosas nasales para la detección de la colonización por MRSA, Aspergillus, y neumococos resistentes a penicilina y en el recto para detectar P. aeruginosa, múltiples resistentes a los antibióticos bacilos Gram-negativas, y VRE (enterococos resistente a vancomicina)
Las complicaciones infecciosas se relacionan con múltiples factores: los regímenes de quimioterapia, la terapia antimicrobiana usada para el tratamiento y la profilaxis.
