5. CASO CLÍNICO

Paciente varón de 72 años que ingresa en el Servicio de Medicina Interna por una descompensación de su Insuficiencia Cardiaca. Al ingreso, el paciente refiere, además, mareos, nauseas y vómitos. Al realizar la anamnesis encontramos que presenta las siguientes enfermedades:

• Insuficiencia Cardiaca Sistólica desde hace 15 años.
• Arritmia por Fibrilación Auricular desde hace 10 años.
• Insuficiencia Renal Crónica.
• Artritis Reumatoide desde hace 5 años.

Cuando analizamos la farmacoterapia del paciente encontramos que se le está administrando:

1. Lisinopril 5 mg 1-0-0 desde hace 15 años.
2. Furosemida 40 mg 1-0-0 desde hace 2 meses.
3. Digoxina 0.250 mg 1-0-0 desde hace 5 años.
4. Acenocumarol 4 mg ½-0-0 desde hace 10 años.
5. Aceclofenaco 100 mg según el dolor.
6. Metilprednisolona 4 mg 1-0-0 desde hace 5 años.
7. Leflunomida 10 mg 1-0-0 desde hace 2 meses.
8. Omeprazol 20 mg 1-0-0 desde hace 5 años.

Luego de unos días se le realizan pruebas farmacocinéticas y analíticas y encontramos lo siguiente:

• C_Dig= 2.95 ng/ml [0.5-2.0 ng/ml]
• K⁺= 3.1 meq/mol [3.5-5.0 meq/mol]
• GOT: 72 mU/ml [5-32 mU/ml)
• GPT: 84 mU/ml [5-32 mU/ml]
• INR: 4.5 [2.5-3.5 para pacientes anticoagulados]

Al realizar la entrevista el paciente nos relata que ha presentado epistaxis reiteradamente, y algunas veces ha encontrado sangre en la orina.

Después de obtener esta información se decide realizar algunas pruebas farmacogenéticas para analizar la influencia de estos factores en la respuesta, y se obtuvieron los siguientes resultados.

Una de las maneras de analizar este tipo de casos clínicos es a través de los datos obtenidos a través de las pruebas farmacogenéticas, y por lo tanto comenzaremos la discusión mediante el análisis de estos resultados.

Discusión

Al analizar la información obtenida después del genotipado del paciente, encontramos que presenta algunos SNP a nivel de CYP450, de MDR1 y VKORC1.

CYP 1A2

• Lo primero que vemos al analizar el genotipado del paciente es una alteración en la expresión del CYP1A2. Encontramos que este paciente presentaría un fenotipo aumentado para este CYP, y esto podría significar que el paciente tiene la probabilidad de metabolizar de forma más rápida los medicamentos que utilicen esta vía metabólica. Por lo tanto, debemos buscar entre los fármacos que el paciente está recibiendo, si alguno de ellos utiliza esta vía. Al observar la farmacoterapia que está recibiendo el paciente y buscar información en la bibliografía, encontramos que la leflunomida, utiliza el CYP1A2 como una de las posibles vías de metabolización. La literatura nos indica que leflunomida es un profármaco que requiere una bioactivación para poder ejercer su efecto farmacológico, y cualquier alteración en una de las enzimas involucradas en este proceso, pueden modificar la farmacocinética de sus metabolitos activos. De este modo, si existiese un aumento en la expresión de la enzima, podríamos encontrar concentraciones plasmáticas mas elevadas de los metabolitos activos. Es importante destacar que esto debiésemos corroborarlo a través de la medición de concentraciones plasmáticas. Si esto ocurriese, es muy probable que el paciente pudiese experimentar algún tipo de RAM, como por ejemplo, podría ser la elevación de enzimas hepáticas (GOT y GPT), hecho que está sucediendo en el caso de nuestro paciente.

CYP 2C9 y VKORC1

• Continuando con el análisis de acuerdo al informe de las pruebas farmacogenéticas del paciente, encontramos alteraciones en el CYP 2C9. Siguiendo el mismo procedimiento anterior, encontramos un fármaco que pudiese verse afectado por dicha alteración: acenocumarol. Como hemos detallado en este módulo, este es uno de los fármacos mas estudiados desde el punto de vista farmacogenético, y existen dos polimorfismos asociados a tener en consideración, para poder evaluar sus posibles consecuencias clínicas: CYP 2C9 y VKORC1. Para el caso del paciente, encontramos que presenta una disminución en el fenotipo de ambos (la expresión de las dos enzimas se encuentras disminuidas), lo que según hemos analizado a lo largo del módulo, nos podría aumentar la probabilidad de desarrollo de RAM, como puede ser el caso del desarrollo de hemorragias o aumento en los valores del INR. En el caso de nuestro paciente encontramos que ha presentado epistaxis y elevación de los valores de INR, por lo que debiésemos evaluar la probabilidad de que este efecto sea debido a factores genéticos, y por lo tanto la dosis del anticoagulante oral debiese ser modificada. Hoy existen algoritmos de tratamiento anticoagulante, basados en parámetros farmacogenéticos.

MDR1

• Otro de los factores a considerar es la contribución del gen MDR1 sobre la expresión de la glicoproteína-P, ya que este es otra de las pruebas farmacogenéticas que se encuentran alteradas en este paciente. Se observa una disminución de la expresión de la glicoproteína-P que pudiese producir un aumento en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que utilizan este transportador, como es el caso de digoxina. Como recordamos del módulo, la probable disminución en la expresión de este transportador, puede aumentar la probabilidad de una mejor absorción de este tipo de medicamento, por lo que es muy probable que aumenten las concentraciones plasmáticas de la digoxina. Si analizamos la información entregada, encontramos que el paciente presenta un aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina, y que a pesar que son muchos los factores que pueden influir en el aumento de dichas concentraciones (disminución del aclaramiento renal entre otras), debemos tener en cuenta que existe un componente genético a tener en consideración en la producción de este efecto.

Por lo tanto, este paciente en particular, presentaría una mayor probabilidad de aparición de RAM, desde el punto de vista farmacogenético, por lo expresado anteriormente, y serían necesarios una serie de medidas al respecto.

Como hemos analizado, son muchos los factores que pueden influir en la respuesta de un fármaco, y es por esto, que la Farmacogenética podría ser una herramienta de ayuda en la toma de decisiones, al utilizar un medicamento.