5. Clostridium difficile (bacilo anaerobio G+)
Es la causa + frecuente de diarrea en pacientes hospitalizados en Norte América y Europa.
Asociada al uso de ATB de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, fluoroquinolonas, cefalosporinas..), se sospecha en pacientes con diarrea e historia reciente de uso de antibióticos (últimos 3 meses) o en aquellos cuya diarrea comenzó 72 h tras la hospitalización.
Existen pacientes de alto riesgo: con cáncer, quirúrgicos o que usan laxantes con frecuencia o ancianos.
La incidencia y severidad de la enfermedad ha aumentado desde el 2000,→aparición de la cepa NAP-1, refractaria a la terapia estándar, resistente a fluoroquinolonas y responsable de una mayor producción de toxinas.
Los antibióticos de amplio espectro alteran la flora habitual normal y C.difficile coloniza el intestino.La enfermedad esta mediada por toxinas (A (enterotoxina) y B (citotoxina) que se unen a receptores en el intestino.
El diagnostico se basa en la detección de toxinas en heces, cultivo del bacilo o visualización de la pseudomembranas.
Cuadros: portadores asintomáticos –colitis- colitis pseudomembranosa- colitis fulminante(mortal)
Colitis pseudomembranosa:
En la colitis sin formación de pseudomembrana, los pacientes presentan malestar general, dolor abdominal, náuseas, anorexia, diarrea profusa (+10 deposiciones), fiebre de bajo grado, y leucocitosis. La enfermedad fulminante se caracteriza por dolor abdominal severo, las deposiciones pueden estar ausentes por la producción de un íleo paralítico, peritonitis por perforación colónica, fiebre alta, megacolon tóxico leucocitosis marcada, y la pseudomembrana clásica evidente con examen sigmoidoscópico.
Tratamiento:
Intentar suspender el antibiótico potencialmente responsable. De no ser posible, prolongar el tratamiento de la colitis por C.difficile una semana tras finalizar el tratamiento antibiótico.
Administrar terapia de rehidratación.
En el 25% de los casos la diarrea se resuelve en las 48h de la retirada del antibiótico responsable. La mayoría de pacientes necesitan antibióticos.
Vancomicina y el metronidazol son similares en el tiempo de resolución de la diarrea, incidencia de efectos secundarios, y tasas de recaída (20%).
Metronidazol: fármaco de elección en casos leves-moderados (se reserva vancomicina por el miedo a la aparición de enterococos resistentes a la misma)
Vancomicina se recomienda en enfermedad grave, fallo con metronidazol o intolerancia al mismo. Administrar por vía oral para alcanzar niveles eficaces en el lumen intestinal. Si existe íleo paralítico vancomicina puede administrarse en enema o añadir metronidazol IV
Los pacientes con:
- episodio previo de recaída:+ de un 40% de riesgo de padecer nuevas recaídas.
- o más episodios anteriores tienen un riesgo >60%.
Recaídas ocurren tras 1-2 semanas (hasta 12sem) de suspender metronidazol o vancomicina.
Factores de riesgo de enfermedad recurrente: recurrencia previa, edad avanzada, antimicrobianos adicionales y una respuesta inmune inadecuada.
El tratamiento de la primera recaída es idéntico al episodio primario, porque la recaída es raramente debida a la resistencia a metronidazol o vancomicina
Causa de recaída: tratamiento previo no logra erradicar las esporas o altera la flora normal convirtiendo a los pacientes en vulnerables.
El manejo óptimo de los pacientes con múltiples recaídas no está claro. El régimen más eficaz son pulsos de vancomicina oral. Otros regímenes alternativos:
- vancomicina+rifampicina
- vancomicina seguida de rifaximina (pendientes ante la aparición de interacciones o desarrollo de resistencia ante administración de rifampicina o rifaximina en monoterapia).
- Nitazoxanida
- IgIV (personas con baja concentración de IgG antitoxina circulante son susceptibles a las enfermedades más graves y a frecuentes recaídas): IgIV 400 mg / kg
El uso de probióticos (Saccharomycin boulardii o lactobacilos) para aumentar la resistencia a la colonización y prevenir la enfermedad recurrente por C.difficile o la bacteriemia requiere mayor estudio. Fármacos en investigación: ramoplanina, difimicina o tolevamer.
Contraindicados: fármacos que inhiben el peristaltismo
- por aumentar el daño asociado a la toxina.
Muy importante el lavado de manos y las precauciones de contacto (C. difficile puede ser cultivado en las habitaciones de los pacientes infectados hasta 40 días tras el alta)