Índice de contenidos
  1. OJETIVOS DOCENTES DEL MÓDULO 5
  2. 1. INTRODUCCIÓN
  3. 2. ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
    1. 2.1. Interacciones farmacológicas
      1. 2.1.1. Interacciones farmacodinámicas
      2. 2.1.2. Interacciones farmacocinéticas
  4. 3. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
    1. 3.1. Interacciones farmacológicas
      1. 3.1.1. Interacciones farmacodinámicas
      2. 3.1.2. interacciones farmacocinéticas
  5. 4. ENZIMAS
    1. 4.1. Enzimas fibrinolíticas
      1. 4.1.1. Interacciones farmacodinámicas
    2. 4.2. Drotrecogina alfa
      1. 4.2.1. Interacciones farmacodinámicas
  6. 5. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
    1. 5.1. Dabigatran
      1. 5.1.1. Interacciones farmacodinámicas
      2. 5.1.2. Interacciones farmacocinéticas
    2. 5.2. Rivaroxaban
      1. 5.2.1. Interacciones farmacodinámicas
      2. 5.2.2. Interacciones farmacocinéticas
  7. 6. PERSPECTIVAS DE FUTURO
  8. 7. BIBLIOGRAFÍA
Descargar curso en PDF
Módulo 5
Anexo Módulo 5
Profesor
Lourdes Girona Brumós
Pilar Lalueza Broto
Módulo 5 Acceso a Medinteract.net                                   
◄ anterior - siguiente ►

2.1.2. Interacciones farmacocinéticas

El estrecho intervalo de los AVK aumenta la fragilidad de los pacientes que los toman y les obliga a una estrecha monitorización. Debe tenerse precaución si se toma con fármacos que modifiquen la unión a proteínas plasmáticas, o si son inductores o inhibidores de los isoenzimas CYP2C9 y CYP2C19, tanto especialidades farmacéuticas como fitoterapia.

Los AVK presentan un elevado grado de unión a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. El desplazamiento a los puntos de unión, podría ser causa de interacción farmacológica, sin embargo, actualmente se cuestiona la significación clínica de esta interacción. Solo es importante si, además, hay un inhibidor enzimático y no se puede compensar, con un aumento del metabolismo de la parte desplazada, el exceso de medicamento libre21.

  • Inhibidores enzimáticos. Como ejemplo de inhibidores enzimáticos, citaremos las estatinas y los antifúngicos azólicos, y algunos AINE inhibidores del CYP2C9 o del CYP2C19.
    • Antifúngicos azólicos. Los azoles son fármacos inhibidores enzimáticos. En el caso de los AVC interesa fundamentalmente los que son capaces de inhibir el 2C9 y el 2C19 y en menor medida el 3A4
Tabla 5. Características y vías metabólicas de las azoles21
Azoles
Efecto
Mecanismo
Inicio
Recomendación
Fluconazol ↑INR (++) Inhibición de los CYP2C9, 2C/19, 3A4 2-3 días Monitorizar el INR. Considerar la reducción
de las dosis de los AVK de un 25-30%
Itraconazol y
Ketoconazol		 ↑INR (++) Inhibición de los CYP2C9, 3A4 2-5 días Monitorizar el INR. Considerar la reducción
de las dosis de los AVK de un 25-30%
Miconazol
(estom, vaginal)		 ↑INR (++) Inhibición de los CYP2C9, 3A4 2-5 días Monitorizar el INR. Considerar la reducción
de las dosis de los AVK de un 25-30%,
o sustituir por terapias alternativas
(ej. clotrimazol)
Posaconazol No
documentado
Voriconazol ↑INR (+++) Inhibición de los CYP2C9, 3A4 3-7 días Monitorizar el INR. Considerar la reducción
de las dosis de los AVK de un 25-30%
Acenocumarol es sustrato de los CYP 1A2, 2C9 y 3A4 y warfarina de los CYP 2C9 y 2C19. (++) Interacción moderada, (+++) Interaccióngrave.
En negrita sustratos o inhibidores potentes, en normal, moderados.

      El posaconazol es un inhibidor del CYP3A4, por lo que solo podría ejercer un ligero aumento de las concentraciones plasmáticas de la warfarina, que no se consideran clínicamente significativas
      Como ya comentábamos en el módulo 1 también hay que considerar el riesgo de interacción con medicamentos que se administran para una acción local, como se ha descrito con warfarina y miconazol gel oral22 , y recientemente con miconazol crema vaginal23.
    • Estatinas. Las interacciones con estatinas son importantes por la frecuente asociación de estos fármacos. Aunque el riesgo no sea grave, la patología asociada de muchos de los pacientes en tratamiento con AVK, hace que se deban tomar precauciones y controlar el INR al iniciar el tratamiento con una estatina, si se modifica la dosis, y también al suspenderla.
      Valga como ejemplo el caso citado en el módulo 1 de complicación y muerte en una paciente con morbilidad asociada en tratamiento con warfarina, tras sustituir atorvastatina por simvastatina24
Tabla 6. Efecto de las estatinas sobre los AVK21
Azoles
Efecto
Mecanismo
Tiempo
Recomendación
Atorvastatina No
documentado		 - -
Fluvastatina INR (++) Inhibición de los CYP2C9, 3A4 1-3 sem Monitorizar el INR al iniciar o suspender la fluvastatina.
Considerar una estatina alternativa (ej. pravastatina
o atorvastatina)
Lovastatina INR (++) Inhibición de los CYP2C9, 3A4 Monitorizar el INR al iniciar o suspender la lovastatina.
Considerar una estatina alternativa (ej. pravastatina
o atorvastatina)
Pravastatina No
documentado		 -
Rosuvastatina INR (++) No conocido 3-7 días Monitorizar el INR al iniciar o suspender la rosuvastatina.
Considerar una estatina alternativa (ej. pravastatina
o atorvastatina) o una reducción de la dosis del
AVK del 10-25%
Simvastatina INR (++) Inhibición del CYP2C9 3-7 días Monitorizar el INR al iniciar o suspender la simvastatina.
Considerar una estatina alternativa (ej. pravastatina
o atorvastatina) o una reducción de la dosis del
AVK del 10-25%
Acenocumarol es sustrato de los CYP1A2, 2C9 y 3A4 y warfarina de los CYP2C9 y 2C19. (++) Interacción moderada, (+++) Interacción grave.
En normal sustratos o inhibidores moderados, en gris, débiles

  • Inductores enzimáticos. Los inductores como la rifampicina, carbamazepina, nevirapina y barbitúricos pueden aumentar el metabolismo de los AVK y reducir el efecto terapéutico. Se recomienda monitorizar el INR al iniciar o suspender la asociación, y si es posible, considerar una alternativa terapéutica.

  • Fibratos. Con los fibratos se ha observado un aumento del efecto de los AVK, por un mecanismo no del todo establecido, aunque se atribuye a inhibición metabólica, alteración de la unión a proteínas plasmáticas o aumento de la afinidad a los receptores25.

  • Fitoterápia. Tampoco debe olvidarse la fitoterapia al considerar las interacciones farmacocinéticas, ya que podemos encontrarnos plantas que contengan inductores metabólicos (hipérico…) o inhibidores (arándano, cardo mariano, equinácea…).

    • Entre la fitoterapia es frecuente la interacción entre AVK y sustancias utilizadas habitualmente, por lo que las asociaciones parecen no entrañar riesgo, aunque lo hay como puede verse en los casos elegidos.

    Caso clínico

    Interacción entre warfarina y arándanos26

    Un hombre de 75 años, que recibía warfarina como consecuencia de una fibrilación atrial, presentó elevación del INR tras tomar zumo de arándano.

    El paciente, que había estado recibiendo 22.5 mg/semana durante 10 meses, con un INR estable entre 2 y 3, presentó valores de 4,8 en un control; su medicación concomitante incluía furosemida y simvastatina. Al preguntársele, el paciente afirmó que desde hacía una semana comía un sandwich con cerca 113g de salsa de arándano; no había ningún otro cambio en su dieta ni en su tratamiento farmacológico.

    La warfarina fue suspendida durante 2 días y posteriormente reiniciada a la dosis de 20 mg/semana. Siete días despues de dejar de tomar la salas de arándano, su INR volvió a 2,2 y permaneció estable a lo largo del mes siguiente. Comentario de los autores: "Utilizando la escala de probabilidad de Naranjo et al se considero como una interacción probable (score = 6)

    A destacar

    Interacción entre AVK e hipérico14

    Riesgo Grave                                                       Documentación Documentada

    Descripción La asociación de hipérico y anticoagulantes orales, puede ocasionar una disminución de las concentraciones plasmáticas de éstos y pérdida de su efectividad

    Recomendación Controlar el INR, puede ser necesario aumentar la dosis de anticoagulante. Reducir gradualmente la administración de hipérico y ajustar las dosis, si es necesario

    Bibliografía Skalli S, Zaid A, Soulaymani R. Drug Interactions with Herbal Medicines. The Drug Monit 2007; 29: 679-686

    Ficha técnica de Aldocumar. https://sinaem4.agemed.es/consaem (consultado el 3 de marzo de 2007

    Discusión

    • Algunos de los componentes de las plantas medicinales pueden inducir o inhibir los isoenzimas que metabolizan los AVK pudiendo disminuir o aumentar el efecto terapéutico.
    • Esta variación puede darse también al modificar o suspender la ingesta de la fitoterapia.
    • Ante un efecto no esperado sobre la alteración del INR, no debe olvidarse la fitoterapia, como elemento causal.

    Debido a la amplia utilización de acenocumarol en nuestro país, los médicos de nuestro hospital nos solicitaron una relación de las posibles interacciones, que adjuntamos al final del módulo, como Anexo 1.