Como ya se cito en el módulo 1, las interacciones farmacodinámicas son aquellas debidas a la influencia que tiene un fármaco sobre el efecto de otro en los receptores u órganos en los que actúa. Las interacciones farmacodinámicas son relativamente previsibles ya que se relacionan con los principales efectos de los medicamentos, terapéuticos y adversos. Suelen ser comunes a los componentes de un mismo grupo terapéutico, a los que tienen una estructura química parecida, o un perfil terapéutico o de toxicidad similar. En el caso de los AVK pueden darse con los antiagregantes, con la heparina y derivados, con los inhibidores de la trombina y con otros antitrombóticos.
Si bien es previsible con fármacos, de los que se conoce el mecanismo de acción y el perfil de toxicidad, es más difícil preverlas con fitoterapia, con sustancias que se utilizan en muchas ocasiones, para otras indicaciones distintas a las que consideramos.
Antibióticos. Con antibióticos, como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, tetraciclinas, sulfamidas y otros con acción sobre la flora intestinal, se ha descrito una posible alteración bacteriana, esencial para la producción de vitamina K y su posterior absorción intestinal5.
Antiagregantes plaquetarios. A pesar del riesgo de sangrado, recientemente se ha sugerido el tratamiento combinado de fármacos antiagregantes y AVK en determinados grupos de pacientes, como son los pacientes con riesgo trombótico residual a pesar del tratamiento antiagregante o AVK, y los pacientes con enfermedad aterotrombótica e indicación concomitante para tratamiento anticoagulante13, aunque, por el aumento del riesgo de sangrado, debe hacerse con precaución, realizando controles frecuentes del INR y valorando de manera individual el riesgo hemorrágico frente al beneficio.
A destacar
Interacción entre antagonistas de la vitamina K y antiagregantes plaquetarios14
Riesgo Grave Documentación Documentada
Descripción La mayoría de las fichas técnicas de estos medicamentos alertan del aumento del riesgo de hemorragia por efecto aditivo anticoagulante a través de distintos mecanismos. Se han descrito tres casos de hemorragia en pacientes tratados con warfarina y ácido acetilsalicílico a dosis de 3-5mg/kg. Esta interacción no se ha observado con cilostazol, en los estudios realizados por el laboratorio fabricante
Recomendación La combinación de estos medicamentos solo se acepta cuando los beneficios superan los riesgos. Debe monitorizarse la coagulación y vigilar la aparición de signos o síntomas de sangrado, puede ser necesario suspender uno o ambos fármacos y administrar vitamina K
Observaciones Según los datos de un estudio retrospectivo realizado en Dinamarca y publicado en Lancet, la asociación de antagonistas de la vitamina K con clopidogrel aumenta el riesgo de sangrado comparado con el ácido acetilsalicílico solo, HR 3,52 (95%IC 2,42 5,11). Este riesgo aumenta si se da además ácido acetilsalicílico, HR 4,05 (95%IC 3,08 5,33)
Bibliografía Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jørgensen C, Madsen JK, Hansen PR, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967-1974
Suda K, Kudo Y, Higaki T, Nomura Y, Miura M, Matsumura M, Ayusawa M, Ogawa S, Matsuishi T. Multicenter and retrospective case study of warfarin and aspirin combination therapy in patients with giant coronary aneurysms caused by Kawasaki disease. Circulation Journal 2009; 73: 1319-1323
Ficha técnica de Efient. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000984/WC500021971.pdf (consultado el 10 de agosto de 2009)
Ficha técnica de Plavix. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Plavix/H-174-PI-es.pdf (consultado el 8 de marzo de 2008)
Antiinflamatiorios no esteroideos. Los AINE tienen efecto como antiagregantes plaquetares por lo que pueden presentar interacción farmacodinámica potencial con los fármacos AVK dando lugar a un aumento de las complicaciones hemorrágicas agravado por sus efectos lesivos sobre la mucosa gastrointestinal. Así, las hemorragias, cuando se utiliza esta asociación, son mayores que cuando se usan ambos fármacos por separado.
Además también pueden presentar interacción farmacocinética debido a que ambos grupos de fármacos son metabolizados por el CYP2C9. En un estudio de coadministración de acenocumarol y AINE en pacientes sometidos a artroplastia de cadera se observó un aumento del INR en pacientes con variantes polimórficas del CYP2C9 con menor capacidad para hidrolizar ambos sustratos17.
A destacar
Interacción entre antagonistas de la vitamina K y antiinflamatorios no esteroideos14
Riesgo Grave Documentación Documentada
Descripción Puede producirse un incremento en el riesgo de sangrado y en las complicaciones. Los resultados de un ensayo clínico holandés indicaron un aumento del INR y del riesgo de hemorragia en pacientes tratados con acenocumarol, diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno. En este estudio, no se observó asociación con el genotipo de los pacientes para el CYP2C9
Recomendación Precaución en la administración conjunta de antagonistas de la vitamina K y AINE. Vigilar cualquier síntoma de sangrado, especialmente el gastrointestinal (debilidad, náuseas y sangre en heces). Monitorizar el tiempo de protrombina y el INR
Observaciones El 54% de los pacientes presentaron un aumento del INR. Si sólo se precisa analgésico o antipirético se recomienda el paracetamol
Bibliografía Ficha técnica de Aclocen. https://sinaem4.agemed.es/consaem (consultado el 18 de mayo de 2008)
Van Dijk KN, Plat AW, van Dijk AAC, Piersma-Wichers M, de Vries-Bots AMB, et al. Potential interaction between acenocoumarol and diclofenac, naproxen and ibuprofen and role of CYP2C9 genotype. Thrombosis and Haemostasis 2004; 91: 95-101
Fitoterapia. Hay que tener en cuenta que el efecto antitrombótico o trombótico también pueden producirlo algunas plantas medicinales, por lo que debe tenerse especial precaución en estos pacientes la utilización de fitoterapia, especialmente ante la errónea percepción de la inocuidad de estos productos. Unos contienen vitamina K (bolsa de pastor, rúcula, té negro...), y reduciran el efecto anticoagulante, y otros son cumarínicos (diente de león, manzanilla, meliloto, pasiflora…) y lo aumentan.
Caso clínico
Interacción entre warfarina y té negro19
Una mujer de 67 años que recibía warfarina por problemas cardíacos y episodios isquémicos transitorios, experimentó un aumento del INR tras dejar de tomar té negro.
A los tres meses de estar en terapia con warfarina, 32 mg/semana ( INR 2-3), la mujer dejó de tomar té negro. Ella no cuantificó el número de infusiones de té que consumía. El INR previo de 1,7-2,7, incrementó a 5.0 menos de 1 semana después.
La dosis de warfarina se redujo a 26 mg/semana, permaneciendo estable durante los 2 meses posteriores. El uso de la escala de Probabilidad de Interacción de Hansten clasifica como posible la relación entre la supresión del te negro y el aumento del INR.
Caso clínico
Interacción entre warfarina y manzanilla20
Una mujer de 70 años, en tratamiento con warfarina tras la colocación de una válvula mitral, desarrolló hematomas retroperitoneales y en el recto durante el tratamiento concomitante con manzanilla (Matricaria chamomilla).
La mujer que había estado recibiendo warfarina (4mg, 3 días a la semana y 6mg, 4 días a la semana), presentó tos, expectoración con esputo, … Se le diagnosticó infección respiratoria de vías altas y se le dio de alta sin tratamiento antibiótico.
A los 5 días se presentó con síntomas similares y sensación de fatiga. Tenía equimosis en el área perianal, en la cadera y en el abdomen.
Ingresó en el hospital, se ajustó la dosis de warfarina y se estabilizó el INR a 2,5. La paciente se había estado poniendo loción de manzanilla en las piernas y tomaba 4-5 infusiones al día. Unos de los componentes de la manzanilla son los glicósidos cumarínicos (herniarina y espiroésteres).