El tratamiento con fármacos antitrombóticos ha demostrado reducir la incidencia de muerte y de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas así como la incidencia de muerte y recurrencias en pacientes con tromboembolismo venoso.
La tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ha demostrado reducir el riesgo de enfermedad tromboembólica (ETV) y la mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP), y se consideran actualmente de elección según las principales guías de práctica clínica1.
Los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) son fármacos ampliamente utilizados en la prevención y tratamiento de episodios trombóticos tanto venosos como arteriales.
Los fármacos antiagregantes plaquetarios reducen la incidencia de muerte y eventos recurrentes en pacientes con enfermedades coronarias, cerebrales y periféricas.
Con el fin de buscar alternativas a la heparina y a los AVK, se han desarrollado inhibidores más específicos con la esperanza de reducir el riesgo de hemorragia.
Así, para evitar la conversión de protrombina a trombina, se ha comercializado fondaparinux, un inhibidor indirecto del FXa, que se administra por vía parenteral, tiene una semivida de eliminación larga y que requiere ajuste de dosis según la función renal.
La inhibición de la trombina o FIIa impide la conversión de fibrinógeno a fibrina y la formación de coágulo. Algunos inhibidores directos de la trombina están autorizados en indicaciones concretas, como lepirudina en la trombocitopenia inducida por heparina y la bivalirudina en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a procedimientos de revascularización coronaria percutánea2.
Recientemente se han comercializado nuevos anticoagulantes de administración oral como el dabigatran, inhibidor de la trombina, y el rivaroxaban, inhibidor del FXa, con objeto de cubrir mejor la terapia anticoagulante.
La hemorragia, la principal complicación de la terapia antitrombótica y fibrinolítica, sigue siendo el gran problema de estos medicamentos. Por ello uno de los objetivos de la investigación farmacológica, sería mejora la seguridad en la utilización de los antitrombóticos, fármacos ampliamente utilizados en pacientes de más de 65 años y normalmente en atención domiciliaria. Budnitz et al en un seguimiento durante 2004-2005 de las visitas a urgencias en EEUU (National Electronic Injury Surveillance System-Cooperative Adverse Drug Event Surveillance System) de pacientes mayores de 65 años reveló que el 27,7% de ellas correspondieron a tan sólo tres medicamentos (warfarina 17,3%; aspirina 5,7% y clopidogrel 4,7%)3.
Malone DC et al 4 mediante una sistemática de "panel de expertos" identificaron las interacciones fármaco-fármaco clínicamente importantes. Los expertos consideraron inicialmente 56 interacciones y finalmente se seleccionaron mediante metodología Delphi modificada 25 interacciones de las cuales 5 incluían a la warfarina.
Hay que recordar, que si bien la warfarina es el AVK más utilizado en EEUU y Europa, en España lo es el acenocumarol. Como veremos a lo largo de este módulo, el perfil farmacocinético y farmacodinámico es similar y debemos tener las mismas precauciones con ambos fármacos.
Los medicamentos antitrombóticos utilizados se detallan en la tabla 1. Son los comercializados actualmente en España5
Antagonistas de la vitamina K |
Enzimas |
Inhibidores de la trombina |
|---|---|---|
| Acenocumarol | Altepasa | Bivalirudina |
| Warfarina | Drotrecogina alfa | Dabigatran |
| Antiagregantes plaquetarios | Estreptoquinasa | Desirudina |
| Reteplasa | Lepirudina | |
| Abciximab | Tenecteplasa | Otros antitrombóticos |
| Ácido acetilsalicílico | Uroquinasa | Proteína C humana |
| Carbasalato cálcico | Heparinas y derivados | Proteína S |
| Clopidogrel | Antitrombina III | Fondaparinux |
| Dipiridamol | Antitrombina alfa | Rivaroxaban |
| Epoprostenol | Bemiparina | |
| Eptifibatida | Dalteparina | |
| Iloprost | Enoxaparina | |
| Prasugrel | Heparina | |
| Ticlopidina | Nadroparina | |
| Tirofiban | Tinzaparina | |
| Triflusal | ||
| Cilostazol |