• En los últimos años la incidencia de meningitis por bacilos Gram negativos (excluyendo a H. influenzae) ha aumentado tanto en niños como en adultos.
  • Los organismos entéricos Gram negativos son la 4ª causa de meningitis.
• Factores predisponentes: defectos congénitos del SNC, traumatismo craneoencefálico, utilización de antibióticos con espectro restringido para Gram positivos en el preoperatorio de neurocirugía, diabetes, cáncer, edad avanzada, anestesia raquídea, infección parameníngea...
  • Los ancianos frágiles tienen un alto riesgo de meningitis por bacterias Gram negativos pero es típica la ausencia de signos y síntomas de la enfermedad (ej. La rigidez de nuca es difícil de detectar por la artritis cervical).
  • Los neonatos son también un grupo de alto riesgo. En este caso E. coli y Klebsiella pneumoniae son los responsables del 60-70% de los casos.

Tratamiento:

• En general es complejo por la gran variedad de microorganismos, el acceso limitado de los antibióticos al LCR y la alta tasa de resistencias.
• P. aeruginosa:
  • Inicialmente, betalactámico de espectro extendido: ceftazidima o cefepime.
  • Alternativa: piperacilina/tazobactam ó meropenem + aminoglucósido (habitualmente tobramicina: a pesar de penetrar mal en LCR son útiles para cubrir la infección extracerebral).
  • Si sospecha de P. aeruginosa multirresistente: valorar la administración intraventricular de antibióticos (sin conservantes) junto con la administración intravenosa.
    • En niños no se recomienda la administración intraventricular por elevado riesgo de mortalidad.
  • Si P. aeruginosa y Acinetobacter multirresistente:
    • Colistina iv + intratecal.
    • Combinación sinérgica: colistina + ceftazidima.
    • La utilización de colistina debe reservarse para los casos más graves.

Otros Gram negativos:

• Cefalosporinas de 3ª y 4ª gen: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepime.
• En neonatos no se recomienda ceftriaxona porque produce el desplazamiento de la bilirrubina de su unión a albúmina. En estos casos se recomienda cefotaxima.
• Enterobacterias y L. monocytogenes: TMP-SMX. Penetra en LCR independientemente del grado de inflamación de las meninges, sin embargo es bacteriostático.
• Las FQ han demostrado buenos resultados en modelos animales, pero hay pocos datos de eficacia en la práctica clínica.
  • Ciprofloxacino se recomienda como alternativa en el tratamiento de E. coli, enterobacterias y P. aeruginosa.
  • Meropenem y aztreonam son otras alternativas terapéuticas.

• Los cultivos de LCR pueden permanecer positivos durante varios días con un tratamiento que se espera sea curativo.
• La monitorización del tratamiento se hace mediante el recuento de colonias bacterianas cada 2-3 días.
• Duración de tratamiento: al menos 21 días.