El enfoque del tratamiento de la NAVM es similar a la selección de antibióticos en la NN y NACS. (Tabla 116-8). Los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados para determinar si están en riesgo de presentar patógenos multirresistentes ya que esto es esencial en la selección de la terapia antibiótica empírica apropiada.

Muy importante identificar a los pacientes con NAVM temprano ya que los retrasos en el inicio de la terapia antibiótica apropiada se asocia con mayor mortalidad. La administración del antibiótico en aerosol ha sido considerada en terapias más dirigidas; sin embargo, hay pocos estudios en este momento que apoyen la seguridad y eficacia en la NEUMONIA.

Controversia Clínica

• Previo a la disponibilidad de nuevos antibióticos B-lactamicos y fluoroquinolonas que poseen actividad potente contra múltiples patógenos GRAM (-), algunos investigadores promovieron la administración de antibióticos por instilación endotraqueal directa. Este método de administración de fármacos intenta proporcionar mayores concentraciones tópicas de los antibióticos que parecen no penetrar en las secreciones respiratorias con eficacia, reduciendo la probabilidad de toxicidad sistémica. Además, mayores concentraciones locales de antibióticos, en particular de las polimixinas y aminoglucosidos, se cree que superan parcialmente la disminución observada de la actividad antibiótica cuando estos agentes interactúan con el material purulento presente en el foco infeccioso. A pesar de estas teóricas ventajas potenciales, el papel de los antibióticos en aerosoles o la instilación directa endotraqueal en la práctica clínica sigue siendo controvertido.

NEUMONIA ATÍPICA

La NEUMONIA causada por patógenos atípicos puede ser más difícil de tratar con antibióticos que la causada por los patógenos "típicos". Es discutible si el tratamiento empírico en pacientes hospitalizados con NAC deber incluir cobertura antibiótica contra patógenos atípicos. En la actualidad no aparece haber beneficio en términos de supervivencia o de eficacia clínica al proporcionar cobertura para patógenos atípicos en estos pacientes.

Para la NEUMONIA por Legionella, las fluoroquinolonas son superiores a los macrolidos, el fármaco de elección anterior.

Mycoplasma es difícil de tratar debido a la falta de pared celular que limita el uso de ciertos antibióticos y encontrarse en el interior de las células epiteliales en el tracto respiratorio. Macrolidos y tetraciclinas son generalmente eficaces contra Mycoplasma.

Chlamydophila es sensible a macrolidos, doxiciclina, y fluoroquinolonas.

Para las causas virales de NEUMONIA, antivirales como amantadina y oseltamivir pueden ser usados, dependiendo de la sensibilidad viral.

SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO

El tratamiento implica principalmente cuidados de apoyo y procedimientos para prevenir la transmisión a otras personas. Debido a la incertidumbre asociada con el diagnóstico del SRAS, la terapia empírica con antibióticos de amplio espectro debe ser utilizada. Hasta la fecha, las fluoroquinolonas (p.ej., moxifloxacino, levofloxacino) o macrolidos (p.ej., eritromicina, claritromicina, azitromicina) típicamente se han utilizado. Aunque su eficacia no ha sido probada, la ribavirina también se ha utilizado para tratar a estos pacientes. Debido al beneficio potencial de los corticoides en la presencia de enfermedad pulmonar progresiva, la metilprednisolona se ha utilizado en dosis que oscilan desde 80-500 mg/día.

GRIPE AVIAR

El tratamiento de la gripe aviar es principalmente de soporte, la mayoría de los pacientes requieren oxigenoterapia agresiva y la monitorización en cuidados intensivos.

Debido a la resistencia observada a Amantadina, los inhibidores de la neuraminidasa son el tratamiento recomendado de la gripe aviar, siendo Oseltamivir el agente preferido. Para una óptima eficacia, el tratamiento debe iniciarse dentro de las 48 horas del primer signo de infección. Es de destacar que existe una preocupación con respecto a Oseltamivir, con un aislado A/H5N1 resistente identificado en Vietnam.

LA GRIPE H1N1 (GRIPE PORCINA)

El tratamiento de la gripe H1N1 es principalmente de soporte, con la mayoría de pacientes siendo tratados de forma ambulante. El virus H1N1 es actualmente susceptible a Oseltamivir y Zanamivir y resistente a Amantadina y Rimantadina. Por tanto, los antivirales sólo deben ser administrados a pacientes con alto riesgo de complicaciones por la gripe (p. ej., pacientes hospitalizados y aquellos en alto riesgo de complicaciones por la gripe estacional). La vacunación estacional contra la gripe 2013 ofrece protección contra el virus H1N1.

PREVENCIÓN

• La prevención de algunos casos de NEUMONIA es posible por el empleo de vacunas y fármacos contra agentes infecciosos seleccionados. Vacunas polivalentes de polisacáridos están disponibles para dos de las causas principales de NEUMONIA bacteriana: S. pneumoniae y H. influenzae tipo b. Además, se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia para prevenir NACS.

Tabla 116-11 – Directrices basadas en la evidencia para la PREVENCIÓN de la NACS.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS TERAPÉUTICOS

• Después que la terapia ha sido instituida, parámetros clínicos adecuados deben ser controlados para asegurar la eficacia y seguridad del régimen terapéutico. Para los pacientes con infecciones bacterianas de las vías respiratorias superiores o inferiores es importante determinar el tiempo de resolución de los síntomas iníciales y la falta de aparición de nueva sintomatología asociada.
• Para los pacientes con NAC o NEUMONIA de cualquier fuente de leve a moderada severidad clínica debería ser controlado el tiempo a la resolución de la tos, fiebre y disminución de la producción de esputo, así como otros síntomas constitucionales como malestar, náuseas, vómitos, y letargo. Si el paciente requiere tratamiento con oxígeno, la cantidad y necesidad del mismo deben ser evaluados regularmente. La resolución inicial debe observarse dentro de los 2 primeros días y la progresión hacia la completa resolución dentro de 5 a 7 días, pero por lo general no más de 10 días.
• Para pacientes con NN/NACS, importantes enfermedades subyacentes, o ambos, parámetros adicionales pueden ser monitorizados, incluyendo la magnitud y carácter del recuento de leucocitos en sangre periférica, la radiografía de tórax, y las determinaciones de gases en sangre. Al igual que en los pacientes con enfermedad menos grave, alguna resolución de los síntomas debe observarse dentro de los 2 días de instituir el tratamiento antibiótico. Si no hay resolución de los síntomas observados dentro de los 2 días de inicio o si el estado clínico del paciente empeora, debe reevaluarse críticamente la adecuación de la terapia antibiótica inicial. El paciente debe ser evaluado cuidadosamente para determinar el deterioro de la enfermedad/es subyacente/s concurrente/s. Además, el medico puede considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento antibiótico inicial para ampliar la cobertura antimicrobiana no incluida en el régimen original (p.ej., Mycoplasma, Legionella, y anaerobios). Además, la necesidad de terapia antifúngica (anfotericina B complejo lípidico) debe ser considerado en ciertos pacientes. Alguna resolución de los síntomas debe observarse dentro de los 2 días del inicio del tratamiento antibiótico apropiado, con la resolución completa esperada dentro de 10 a 14 días.

El origen es el libro: Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8e. Capítulo nº: 116 Lower Respiratory Tract Infections.