Los objetivos del tratamiento de la NEUMONIA bacteriana son:

• La erradicación del microorganismo causal mediante la selección del antibiótico apropiado y
• la completa curación clínica.

La mayoría de los casos de NEUMONIA viral son autolimitados, aunque el tratamiento de la NEUMONIA por Influenza con agentes específicos antivirales (oseltamivir y zanamivir) pueda acelerar la recuperación.

Todos los esfuerzos deben centrarse en el diseño de la estrategia terapéutica más costo-efectiva.

Siempre que sea posible, la vía oral (vs parenteral) debería ser seleccionada para la administración del fármaco, facilitando el uso ambulatorio más que fomentar la hospitalización.

ENFOQUE GENERAL AL TRATAMIENTO

• La prioridad en la evaluación del paciente con NEUMONIA es evaluar la función respiratoria y determinar la presencia de signos de enfermedad sistémica, expresamente la deshidratación o la sepsis resultante con afectación hemodinámica. Administrar O₂ o, en casos graves es necesario ventilación mecánica y reposición de líquidos. Los cuidados de apoyo incluyen el O₂ humidificado para la hipoxemia, broncodilatadores (salbutamol) cuando el broncoespasmo está presente, y la fisioterapia respiratoria. Muestras de esputo apropiadas pueden obtenerse para determinar la etiología microbiológica.
• La selección de los antimicrobianos apropiados debe basarse en la microbiología probable o documentada del paciente, la distribución en el tracto respiratorio, los efectos secundarios, y el coste. Se deben consultar las recomendaciones de tratamiento basadas en el espectro de la comunidad y/o en las neumonías asociadas al hospital.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Concentraciones de Antibióticos

• Las concentraciones de antibiótico en secreciones respiratorias deben ser superior a la CMI del patógeno. La capacidad de un fármaco para penetrar en las secreciones respiratorias depende de múltiples factores fisicoquímicos, incluyendo el tamaño molecular, la liposolubilidad, el grado de ionización en suero al pH fisiológico y el grado de unión a proteínas. Los estudios realizados en animales y en pacientes con fibrosis quística sugieren que un mayor tamaño molecular favorece la acumulación del fármaco en las secreciones bronquiales. Este hallazgo contrasta con los datos sobre la penetración de fármacos en otros compartimentos fisiológicos, como el LCR, y puede ser el resultado de la captura de compuestos de más bajo peso molecular en los poros de mucina. Sin embargo, la velocidad en la que un fármaco puede acumularse en ciertas secreciones respiratorias parece ser un factor importante en relación con la eficacia clínica del medicamento en el tratamiento de infecciones pulmonares. El pH de los bronquios infectados a menudo es más ácido que él del tejido normal y la sangre. Estos factores combinados ponen de relieve la importancia de considerar la vía inhalada de fármacos antimicrobianos para el tratamiento de pacientes con NEUMONIA moderada a severa, en especial en grupos de pacientes de alto riesgo.
• Es la fracción libre de antibiótico la que alcanza el lugar de acción y responsable de la actividad antibacteriana.
• Para evaluar completamente el potencial terapéutico de un antibiótico en el tratamiento de la NEUMONIA o cualquier otra infección, es conveniente evaluar las características PK-PD del antibiótico (p.ej., la actividad antibacteriana puede ser dependiente de la concentración o dependiente del tiempo).
• Estos conceptos relacionados con la actividad del antibiótico y la penetración del fármaco en las secreciones respiratorias subrayan la importancia de aplicar el conocimiento de los parámetros PK-PD del antimicrobiano al diseño de regímenes óptimos de dosificación del fármaco.
• La integración de la PK-PD de un fármaco antimicrobiano individual ha permitido el desarrollo de regímenes óptimos de dosificación (mejorando la eficacia y seguridad) en base al fármaco y factores específicos del paciente. Un ejemplo de dosificación optima en la practica clínica basada en los parámetros PK-PD del fármaco se refleja en la administración de ciertos antibióticos (aminoglucosidos) para lograr alcanzar más altas (y posiblemente más eficaz) concentraciones del fármaco en los fluidos biológicos.
• Los aminoglucosidos son grandes moléculas polares que difunden mal en el tejido y secreciones respiratorias; sin embargo, tras la administración en dosis única diaria, las concentraciones en el tejido infectado aumentarán con el aumento de las dosis individuales. La relación entre la concentración máxima ("pico") y la CMI del patógeno (Cmax:CMI) es la principal correlación PK-PD en los aminoglucosidos y el objetivo Cmax: CMI para aminoglucosidos es ~10, sin embargo, con la estrategia de dosis única diaria es mas probable alcanzar el objetivo PK-PD deseado en el sitio anatómico.
• Del mismo modo para las fluoroquinolonas respiratorias (p.ej., levofloxacina , moxifloxacina) el tratamiento con dosis más altas proporcionan una mayor relación Cmax:CMI o AUC:CMI del patógeno. El objetivo para fluoroquinolonas AUC_24h:CMI es 35 + (mínimo posible de 25) para GRAM (+) y 125 + (mínimo posible de 100) para patógenos GRAM (-).
• A la inversa, los antibióticos concentración dependiente consiguen mayor éxito terapéutico cuando sus concentraciones permanecen mayor tiempo por encima del valor de la CMI del patógeno, ejemplos son los B-lactamicos.
• Las concentraciones del fármaco en el esputo proporcionen alguna idea de las características de la penetración del fármaco en las secreciones respiratorias, aunque se debe tener precaución en la interpretación de estos datos.
• Hasta que se logre una mayor comprensión de las relaciones entre concentraciones de antibiótico con sitios específicos anatómicos y el plasma (sangre) la correlación PK-PD debe ser usada para la selección de dosis y el antibiótico.

Selección de Agentes Antimicrobianos.

• El tratamiento de la NEUMONIA bacteriana, como el de la mayoría de las enfermedades infecciosas, inicialmente implica el empleo empírico de un antibiótico de relativamente amplio espectro que es eficaz contra patógenos probables después de que han sido obtenidas las muestras para la evaluación de laboratorio.
• Tras los resultados de los cultivos se debería utilizar un antibiótico de menor espectro para cubrir al patógeno específico.
• Son múltiples los factores que ayudan a definir el potencial patógeno implicado incluyendo: la edad del paciente, historial de medicación anterior y actual, enfermedad/es subyacente/s, la función de órganos vitales y el estado clínico actual. Estos factores deben ser evaluados para seleccionar un régimen antibiótico empírico apropiado y eficaz así como la vía mas adecuada para la administración del fármaco (oral o parenteral).
• Son múltiples los factores que ayudan a definir el potencial patógeno implicado incluyendo: la edad del paciente, historial de medicación anterior y actual, enfermedad/es subyacente/s, la función de órganos vitales y el estado clínico actual. Estos factores deben ser evaluados para seleccionar un régimen antibiótico empírico apropiado y eficaz así como la vía mas adecuada para la administración del fármaco (oral o parenteral).

Tabla 116-9 Tratamiento empírico de la NEUMONIA bacteriana en niños.

Las fluoroquinolonas presentan una PK sumamente favorable (distribución a tejidos e intracelular) y PD (potencia, amplio espectro) características combinadas con la facilidad de administración (IV, oral) y la tolerabilidad del paciente. Por otra parte, la dosificación óptima dirigida por la relación del ABC_24h frente a la CMI del patógeno ha disminuido notablemente la aparición de resistencia a patógenos, ha promovido la máxima acción bactericida y ha aumentado la seguridad en su uso.

La comprensión de las características inherentes del fármaco tienen gran importancia en la selección de un régimen terapéutico óptimo. Así, siempre que sea posible, la identificación del patógeno causal y la actividad antibiótica esperada/definida (p.ej., CMI) tiene primordial importancia en la selección/diseño del régimen antibiótico óptimo.

Tabla 116-10 Dosificaciones de antibióticos usados para el tratamiento de la NEUMONIA bacteriana.

• a Dosis puede ser aumentada para la enfermedad más grave y puede requerir modificaciones en pacientes con disfunción de órganos.
• b Tetraciclinas rara vez se utilizan en pacientes pediátricos, en particular en aquellos <8 años debido a la decoloración permanente de dientes inducida por tetraciclinas.
• c La dosis alta de amoxicilina , amoxi/clavulanico (p.ej., 90 mg/kg/día) es usada para S. pneumoniae resistente a penicilina.
• d Las fluoroquinolonas han sido evitadas en pacientes pediátricos debido al potencial daño del cartílago; sin embargo, han sido usadas en la infección por bacterias multirresistentes de forma segura y eficaz en lactantes y niños.