Después del tracto urinario y el torrente sanguíneo, los pulmones son el sitio más frecuente de infección adquirida en el hospital (Nosocomial). La NN se observa con mayor frecuencia en pacientes en estado crítico y generalmente es causada por bacterias. Los factores predisponentes incluyen la gravedad de la enfermedad, duración de la hospitalización, la posición supina, la aspiración, el coma, el síndrome de distrés respiratorio agudo, el transporte del paciente, y la exposición previa a antibióticos (Ver Tabla 116-6). El factor predisponente más fuerte es la ventilación mecánica (intubación). La duración de la estancia hospitalaria se incrementa, en promedio, de 7 a 9 días para los pacientes que desarrollan NN.

Los organismos más comúnmente asociados con NN son S. aureus y bacilos GRAM (-) entéricos (p.ej., K. pneumoníae o E. coli) y no entéricos (p.ej., P. aeruginosa), organismos que colonizan la faringe del paciente critico hospitalizado. La mayor estancia hospitalaria produce con mayor probabilidad NN por microorganismos multirresistentes.

El diagnóstico de NN por lo general se estable por la presencia de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, la fiebre, el empeorando del estado respiratorio y la aparición de secreciones respiratorias purulentas.

Si los pacientes desarrollan fiebre, leucocitosis, esputo purulento, y tienen cultivos de esputo traqueal positivo pero la imagen radiográfica no indica nuevos infiltrados, el paciente puede tener traqueobronquitis en lugar de NN.

Los antibióticos de amplio espectro con frecuencia se inician empíricamente incluso en circunstancias dudosas, la broncoscopia es reservada para pacientes con mala respuesta.

BACTERIAS GRAM POSITIVAS

S. aureus es una causa importante de NN y puede ser resultado de la diseminación hematogena de una fuente distante.

Las infecciones causadas por microorganismos multirresistentes como SAMR y más recientemente S. aureus con resistencia intermedia y resistente a vancomicina aumenta entre los pacientes con NN.

Streptococcus del grupo B, aunque raro en adultos, es la causa más común de neumonía bacteriana en neonatos, en los que típicamente causa un cuadro clínico y radiográfico casi indistinguible de la enfermedad de la membrana hialina.

BACTERIAS ENTÉRICAS GRAM NEGATIVAS

Las bacterias entéricas GRAM (-) son las principales causas de NN porque el tracto respiratorio superior es rápidamente colonizado con bacterias GRAM (-) tras la hospitalización, en particular en pacientes críticos y aquellos que reciben antibioticos. K. pneumoniae es el patógeno más frecuentemente aislado entre la bacterias entéricas GRAM (-), aunque la importancia relativa de estos organismos varíe entre hospitales. Se asocian con alta mortalidad, en ocasiones > 50%.

BACTERIAS GRAM NEGATIVAS NO ENTÉRICAS

Los más importantes bacilos GRAM (-) no entéricos asociados con la neumonía incluye P. aeruginosa, H. influenzae y M. catarrhalis. Al igual que las bacterias entéricas GRAM (-), P. aeruginosa es una causa frecuente de NN y es particularmente importante entre pacientes neutropenicos y quemados.

Los pacientes con fibrosis quística sufren infecciones crónicas, multilobulares por P. aeruginosa así como otras especies de Pseudomonas; relacionadas con exacerbaciones agudas.

H. influenzae tipo b históricamente ha sido un patógeno importante en la neumonía infantil. Sin embargo, la incidencia de todas las enfermedades invasivas causadas por este microorganismo en el grupo de edad pediátrica ha caído drásticamente desde la introducción de las vacunas conjugadas contra Haemophilus a finales de los años 1980. Sin embargo, dos presentaciones clínicas diferentes de neumonía por H. influenzae todavía son vistas en adultos. La más común es la forma de bronconeumonía, que se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar crónica subyacente y se cree que representa, en la mayoría de los pacientes, una exacerbación de la bronquitis crónica. En la segunda forma de neumonía por H. influenzae predomina la afectación segmentaria o lobar. El curso de esta enfermedad es más agudo, con aparición súbita de fiebre, tos y dolor pleurítico.

Por último, M. catarrhalis, una importante causa de otitis media y sinusitis, es cada vez una causa más importante de infecciones del tracto respiratorias inferior en immunodeprimidos y pacientes hospitalizados.

BACTERIAS ANAEROBIAS

La neumonitis anaerobia es mas probable que ocurra en personas predispuestas a la aspiración por alteración de la conciencia y pueden ser más frecuentes en los pacientes con enfermedad periodontal o disfagia. El carcinoma broncogénico es una condición subyacente asociada. Una variedad de bacterias anaerobias GRAM (+) y GRAM(-) nativas para la vía aérea superior puede causar neumonía cuando grandes cantidades de secreciones orofaríngeas se aspiran en las vías respiratorias inferiores.

Los gérmenes más frecuentemente implicados son la especie Peptostreptococcus, Fusobacterias, B. melaninogenicus, B. fragilis, y Peptococcus sp; infecciones polimicrobianas con anaerobios y aerobios, como S. aureus, S. pneumoniae y bacilos GRAM (-) son comunes.

El curso de la enfermedad generalmente es indolente, con tos, fiebre baja y pérdida de peso, aunque una presentación aguda puede suceder. El esputo pútrido, cuando esta presente, es sumamente sugestivo para el diagnóstico.