EPIDEMIOLOGÍA

La Neumonía es la causa infecciosa más común de muerte en los Estados Unidos. Ocurre durante todo el año, con una prevalencia resultado de los diferentes agentes etiológicos que varían de forma estacional. Se presenta en personas de todas las edades, aunque las manifestaciones clínicas sean más graves en los muy jóvenes, ancianos y enfermos crónicos.

PATOGÉNESIS

Los microorganismos acceden al tracto respiratorio inferior por tres rutas:

1) Pueden ser inhalados como partículas de aerosol, 2) o pueden entrar en el pulmón vía torrente sanguíneo de un sitio de infección extrapulmonar; 3) sin embargo, la aspiración del contenido orofaringeo, un hecho común tanto en personas sanas como en enfermas durante el sueño, es el mecanismo principal por el cual los patógenos pulmonares acceden a las vías respiratorias inferiores y alveolos normalmente estériles.

Las infecciones pulmonares por virus suprimen la actividad antibacteriana del pulmón al alterar la función de los macrófagos alveolares y el aclaramiento mucociliar, estableciendo así las bases para la neumonía bacteria secundaria. El aclaramiento mucociliar también es deprimido por el etanol y ciertos fármacos y por la obstrucción de los bronquios por el moco, un tumor, o compresión extrínseca. Todos estos factores pueden afectar gravemente el aclaramiento pulmonar de las bacterias aspiradas.

El patógeno más importante que causa neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos sanos es S. pneumoníae y representa hasta el 75 % de todos los casos agudos. Otros patógenos comunes incluyen M. pneumoniae, Legionella sp, C. pneumoniae, H. influenzae y una variedad de virus incluyendo el de la gripe.

La neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS) permite distinguir a pacientes no hospitalizados con riesgo de presentar patógenos multirresistentes [p.ej., P. aeruginosa, Acinetobacter sp, y S. aureus meticilin-resistente (MRSA)] de aquellos con NAC.

El término atípico se aplica para indicar que la neumonía puede estar causada por un patógeno atípico (p.ej., la neumonía lobar bilateral con una bacteria GRAM negativa en el esputo) causada por M. pneumoniae, C. pneumoniae o Legionella sp.

Bacilos GRAM (-) aeróbicos, S. aureus, y patógenos multirresistentes son los agentes causales mas importantes de neumonía nosocomial (NN). Las bacterias anaerobias son los agentes etiológicos más comunes en la neumonía que sigue a la aspiración del contenido gástrico u orofaringeo.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) también esta asociada con patógenos multirresistentes.

La neumonía en lactantes y niños es causada por una amplia gama de microorganismos donde predominan los patógenos no bacterianos. La mayoría de las neumonías que se producen en la edad pediátrica son causadas por virus, sobre todo VRS, parainfluenza y adenovirus.

M. pneumoniae es un importante patógeno en niños mayores. Más allá del período neonatal, S. pneumoniae es el principal patógeno bacteriano en la neumonía infantil, seguida por Streptococcus del grupo A y S. aureus.

H. influenzae del tipo b, uno de los principales patógenos en la niñez ha pasado a ser una causa infrecuente de neumonía desde la introducción de la vacunación activa contra este microorganismo a finales de los años 1980.

Los factores genéticos probablemente juegan un papel relevante basandose en las diferencias en la gravedad y el desenlace para los pacientes con NAC. En el futuro, como determinados polimorfismos genéticos están asociados con una mejor respuesta a la enfermedad, la terapia podrá ser mejor dirigida. (individualizada)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La neumonía bacteriana es causada generalmente por bacterias GRAM (+) (estreptococos y estafilococos) y bacterias GRAM (-) que normalmente habitan en el tracto gastrointestinal (entéricas) y el suelo y el agua (no entéricas). Además, Legionella, un organismo GRAM (-) no entérico que se tiñe débilmente, representa un pequeño porcentaje de NAC y NN, aunque la verdadera incidencia pueda ser infraestimada. Por ultimo, M. tuberculosis, un bacilo acido alcohol resistente, ha resurgido como causa importante de neumonía en centros urbanos.

Una amplia gama de microorganismos GRAM (+) y GRAM (-) puede causar neumonía, pero generalmente presentan una aspecto clínico similar.(Tabla 116-5).

S. pneumoniae, S. aureus, los bacilos entéricos GRAM (-), y ocasionalmente otros organismos pueden producir irritación local o la rotura de pequeños vasos sanguíneos que producen esputo de color rojizo o hemoptisis.

Los derrames pleurales, tanto estéril como empiemicos, pueden estar asociados con muchas de estas entidades.

La radiografía de torax, el examen de esputo y el cultivo son las pruebas diagnósticas más útiles para la neumonía bacteriana por GRAM (+) y GRAM (-).

La tinción de GRAM del esputo expectorado demuestra muchas células polimorfonucleares en presencia de un organismo predominante, que se refleja con un fuerte crecimiento de una sola especie en cultivo.

El hemograma suele reflejar una leucocitosis con un predominio de células polimorfonucleares; en algunos casos, en particular con S. pneumoniae, la elevación de los glóbulos blancos puede ser pronunciada.

El paciente también puede estar hipoxico, como se refleja por la baja saturación de oxígeno en sangre arterial.

Tabla 116-5 Presentación Clínica de la NEUMONÍA

Aunque el aspecto clínico de las Neumonías por GRAM (+) y GRAM (-)s es similar, pistas epidemiológicas y clínicas hacen uno más probable que otro.