EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La bronquitis crónica, componente del EPOC, es un diagnóstico clínico para una enfermedad inespecífica que afecta principalmente a adultos. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstrucción Crónica (Guía GOLD) no distingue enfisema y bronquitis crónica como dos diagnósticos en la definición de la EPOC, pero si define EPOC como una enfermedad caracterizada por la obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible y progresiva. Las directrices GOLD proporcionan un sistema de clasificación de la gravedad de la EPOC que puede ser muy útil en la estratificación de los pacientes para determinar la intensidad del tratamiento y el pronóstico.

La bronquitis crónica se manifiesta por tos crónica y expectoración excesiva de esputo que se produce la mayoría de los días de la semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos por año durante al menos 2 años consecutivos que no esta relacionado con otra enfermedad pulmonar o cardíaca (bronquiectasia o tuberculosis). La enfermedad es el resultado de varios factores que contribuyen; el más destacado es el tabaquismo, la exposición laboral a polvos, humos, y la contaminación ambiental; y factores de huésped [p.ej., factores genéticos e infecciones bacterianas (y posiblemente virales)].

La influencia de infecciones recurrentes de las vías respiratorias durante la infancia o la adolescencia en el posterior desarrollo de bronquitis crónica sigue sin estar clara, pero las infecciones respiratorias recurrentes pueden predisponer al desarrollo de bronquitis crónica.

PATOGÉNESIS

La inhalación crónica de sustancias irritantes nocivas compromete la secreción normal y la función mucociliar de la mucosa bronquial. Biopsias bronquiales en pacientes con bronquitis subrayan la importancia de citoquinas proinflamatorias en la patogénesis y la propagación de los cambios inflamatorios observados.

En la bronquitis crónica, la pared de los bronquios está engrosada, y el número de células caliciformes secretoras de moco en el epitelio superficial de los bronquios es notablemente mayor. Este incremento en la cantidad de secreciones densas dentro del árbol bronquial suele causar el taponamiento mucoso de las vías aéreas más pequeñas. Además, las cantidades de varias proteasas derivadas de células inflamatorias se incrementan debido a la EPOC inducida por antiproteasas defectuosas que conducen a la destrucción continuada del tejido conectivo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El sello distintivo de la bronquitis crónica es una tos que puede variar de leve a severa, una tos incesante productiva de esputo purulento. La tos puede ser precipitada por múltiples estímulos. La expectoración de mayor cantidad de esputo por lo general se produce al levantarse por la mañana, aunque muchos pacientes expectoren durante todo el día. El esputo expectorado por lo general es denso y puede variar en colores de blanco a amarillo verdoso. En consecuencia, muchos pacientes se quejan frecuentemente de mal sabor y de halitosis.

El diagnóstico de la bronquitis crónica está basado principalmente en la evaluación clínica y la historia. Cualquier paciente que cuenta toser y expectorar durante la mayor parte del día durante al menos 3 meses consecutivos cada año durante 2 años consecutivos presuntamente tiene bronquitis crónica. El diagnóstico de bronquitis crónica se hace sólo cuando la posibilidad de bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, fibrosis quística y el carcinoma pulmonar han sido excluidas. Además, muchos clínicos intentan subdividir a sus pacientes basados en la gravedad de la enfermedad para dirigir sus intervenciones terapéuticas. Un útil sistema de clasificación diagnóstica/clínica se utiliza a menudo para clasificar a pacientes para ayudar a definir una estrategia terapéutica aguda.

Un sistema de clasificación usado con frecuencia considera 3 situaciones:

• I. Bronquitis crónica simple describe a pacientes sin factores de riesgo importantes, la flora del esputo refleja patógenos comunes y el paciente por lo general responde bien a la primera línea de tratamiento antibiótico oral;
• II. Bronquitis crónica complicada son aquellos pacientes con lo que se considera una exacerbación de "una bronquitis crónica simple", pero los pacientes tienen dos o más enfermedades -factores de riesgo asociados como FEV1 <50 %, edad >64 años, >4 exacerbaciones por año, empleo de oxígeno domiciliario, enfermedad cardiaca subyacente, el empleo de inmunosupresores, o el uso de antibióticos durante una exacerbación en los últimos 3 meses. Estos pacientes también pueden presentar patógenos multirresistentes;
• III. Bronquitis crónica complicada grave son aquellos pacientes con síntomas del grupo II, pero que clínicamente están mucho peor, por ejemplo, FEV1 < 35 %, >4 exacerbaciones agudas por año, un aumento del riesgo de infección por P. aeruginosa y la presencia de patógenos multirresistentes. Estos pacientes a menudo requieren hospitalización y potentes antibióticos parenterales incluyendo la terapia de combinación.
• Se espera que en los próximos 2 a 4 años, los avances farmacogenéticos proporcionen un instrumento más sofisticado para definir los fenotipos específicos relacionados con el tratamiento adecuado y específico.

Los estudios radiográficos son de valor limitado en el diagnóstico o en el seguimiento del paciente.

Las evaluaciones microscópicas y de laboratorio del esputo son importantes en la evaluación global del paciente con bronquitis crónica. Una muestra de esputo fresco obtenido por la mañana temprano es preferido. Un mayor número de polimorfonucleares a menudo sugiere irritación bronquial continua, mientras que un número aumentado de eosinófilos sugiere un componente alérgico que debe investigarse más a fondo.

La tinción de GRAM del esputo revela a menudo una mezcla tanto de bacteria GRAM (+) como de GRAM (-), lo que refleja la flora normal orofaríngea y la colonización crónica traqueal (en orden de frecuencia) por H. influenzae no tipificable, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.

Para pacientes con enfermedad grave del flujo aéreo [p.ej., FEV1 <40 %], bacilos entéricos GRAM (-), E. coli , Klebsiella sp., Enterobacter sp. y P. aeruginosa pueden ser patógenos importantes durante la exacerbación aguda de la bronquitis crónica.

Algoritmo clínico para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con bronquitis crónicos con una exacerbación aguda que incorpora los principios del sistema de clasificación clínico Figura 116-1.

(AECB, exacerbación aguda de bronquitis crónica; EPOC = COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CB, bronquitis crónica; TMP/SMX, trimetoprim/sulfametoxazol).
*Ver Tabla 116-3 para los antibióticos de uso común y sus dosis.

TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS CRÓNICA

Los objetivos del tratamiento de la bronquitis crónica son:

• reducir la severidad de los síntomas crónicos.
• reducir las exacerbaciones agudas, logrando alcanzar prolongados intervalos libres de infección.

El Tratamiento es multifactorial. Ante todo, debe hacerse intentos para reducir la exposición del paciente a conocidos irritantes bronquiales. Debe evaluarse la exposición a gases nocivos, irritantes, así como el hábito tabáquico. Promover la reducción o conseguir la retirada del habito tabáquico con un programa organizado y coordinado de deshabituación, incluyendo asesoramiento e hipnoterapia, el empleo conjunto de sustitutos de nicotina (p.ej. chicles de nicotina o parches) u farmacológico (p.ej. bupropion).

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Durante las exacerbaciones pulmonares agudas de la enfermedad, la humidificación del aire inspirado puede promover la hidratación de secreciones densas, lo que permite una eliminación más eficaz. El empleo de mucolíticos en aerosoles, como " la N-Acetilcisteína" y DNAsa, es de valor terapéutico cuestionable, especialmente considerando su propensión a inducir broncoespasmo (N-acetilcisteína) y su coste excesivo. Un metaanálisis Cochrane del tratamiento mucolítico en pacientes con bronquitis crónica o EPOC encontró que el tratamiento con mucolíticos se asoció con una pequeña reducción de exacerbaciones agudas y una reducción en el número total de días de inhabilidad. El beneficio clínico puede ser mayor para los bronquíticos crónicos /EPOC que tienen exacerbaciones frecuentes o prolongadas o los que son repetidamente ingresados en hospitales con exacerbaciones agudas. Los mucolíticos pueden tener el mayor beneficio para los pacientes con EPOC moderado-grave que no están recibiendo corticoides inhaladores.

Además, los pacientes se pueden beneficiar de los corticoides inhalados; los pacientes con enfermedad grave (FEV1 <50%) con una historia de exacerbaciones frecuentes. El empleo de la terapia con corticoides sistémicos (oral o IV) en los pacientes con una exacerbación aguda reduce significativamente los fracasos del tratamiento y la necesidad de tratamiento adicional.

Para los pacientes con limitación clínica al flujo aéreo, se debe considerar el tratamiento con broncodilatores agonistas -B2 (p.ej., salbutamol en aerosol). Hay suficientes resultados que apoyan el empleo de terapia de inhalación con un B2-agonista para pacientes con bronquitis crónica (EPOC) para mejorar la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y reducir la disnea.

El uso regular de un agonista de acción prolongada en aerosol (p.ej., salmeterol, formoterol) en pacientes que responden puede ser más eficaz que los agonistas-B2 de acción corta. La administración inhalada frente a la sistémica tanto de corticoides como agonistas-B2 reduce al mínimo el número y magnitud de efectos adversos asociados.

La experiencia publicada con los fármacos anticolinérgicos inhaladas, incluyendo ipratropio y tiotropio es limitada. En pacientes estables, la inhalación a largo plazo de ipratropio se ha asociado con una disminución de la frecuencia y severidad de la tos, y una disminución en el volumen del esputo expectorado. La administración una vez al día de tiotropio se asoció con broncodilatación significativa y alivio de la disnea en comparación con el placebo, pero no tuvo ningún efecto significativo sobre la incidencia o la gravedad de la tos. La combinación salmeterol/fluticasona reduce notablemente el número de visitas a urgencias y las hospitalizaciones asociadas a bronquitis crónicas comparadas con el empleo de un régimen basado en ipratropio.

El uso de antimicrobianos para el tratamiento de la bronquitis crónica han sido controvertido, pero es cada vez más aceptado. Numerosas evaluaciones comparativas, incluyendo estudios controlados con placebo de la administración de antibióticos en la infección aguda y crónica de bronquíticos crónicos, han sugerido un beneficio clínico definido, mientras que otros estudios similares no encuentran estos resultados. Los antibióticos seleccionados mas frecuentemente poseen actividad variable "in vitro" contra aislados de H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, y M. pneumoniae en el esputo común. Una revisión de 14 ensayos clínicos doble-ciegos aleatorizados comparó regímenes de fluoroquinolonas con regímenes de antibióticos mas estándar (p.ej., los macrólidos, cefalosporinas orales, y la combinación amoxicilina/clavulanico. Como era de esperar, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Una ventaja adicional de las fluoroquinolonas es el curso mas corto de tratamiento (p.ej., 5 días) y una toma diaria comparado a otros regímenes antibióticos. (Ver Figura 116-1). Además, muchos clínicos utilizan los llamados criterios de Anthonisen para determinar si la terapia antibiótica esta indicada. Si un paciente exhibe dos de los tres criterios siguientes durante una exacerbación aguda de la bronquitis crónica, el paciente se beneficiará más probablemente de la terapia con antibióticos y por tanto, debe recibir un ciclo de tratamiento:

• (1) aumento de la dificultad de respirar;
• (2) aumento de volumen de esputo;
• (3) producción de esputo purulento.

La creciente resistencia de las bacterias comunes a los antibióticos de primera línea complica aún más la selección del antibiótico. Del 30 al 40% de H. Influenzae y 95 a 100% de los aislamientos de M. Catarrhalis producen beta-lactamasas. Además, hasta el 40% de los aislamientos de S. pneumoniae presentan resistencia a la penicilina (CMI = 0.1 a 2 mg/L), con aproximadamente el 20% de aislados muy resistentes (CMI> 2 mg/L). La preocupación por S. pneumoniae resistente es cada vez mayor, ahora >30% para macrólidos. A pesar de estos cambios en la sensibilidad antibiótica, la recomendación actual es iniciar el tratamiento con agentes de primera línea en los pacientes menos gravemente afectados.

TMP/SMX ha sido sumamente útil para pacientes con enfermedad menos grave. Sin embargo, la campaña pública iniciada en el Reino Unido por el Comité de Seguridad de Medicamentos para desalentar el empleo de TMP/SMX basado en casos raros pero potencialmente mortales de síndrome de Stevens-Johnson ha reducido notablemente el empleo de este agente en todo el mundo. Para pacientes con enfermedad moderada-severa, muchos clínicos comienzan el tratamiento antibiótico con los agentes de segunda línea, amoxicilina/clavulánico, un macrólido (como azitromicina o claritromicina) (se utilizan con menor frecuencia) y más frecuentemente con una fluoroquinolona, como levofloxacina (Ver figura 116-1).

Los antibióticos orales con más amplio espectro antibacteriano (p.ej., amoxicilina/clavulánico, fluoroquinolonas, macrólidos) que poseen potente actividad in vitro contra los aislados del esputo son cada vez más de primera línea como terapia inicial para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica.

Una variable importante de resultado clínico que dirige la selección de medicamentos y los criterios para iniciar antibióticos en pacientes individuales es el período libre de infección. El régimen de antibióticos que produce el más largo período sin infección se define "el régimen de elección" para pacientes específicos para las futuras exacerbaciones agudas de su enfermedad.

Una estrategia frecuentemente utilizada para incrementar la duración de períodos libres de síntomas incorpora regímenes de antibiótico con dosis más alta (usan el límite superior de la dosis de antibiótico recomendada diaria) durante un periodo de 5 a 7 días. (misma eficacia y posiblemente menos efectos secundarios con la terapia corta duración versus regímenes de tratamiento más largos (> 7 días).

Tabla 116-3 Antibióticos Orales Comúnmente Usados para el Tratamiento de Exacerbaciones Agudas Respiratorias en la Bronquitis Crónica.

Para el paciente cuya historia sugiere exacerbaciones recurrentes de la enfermedad que pudieran ser atribuibles a eventos específicos (p.ej., estacionales o relacionados con los meses de invierno), un ensayo de profilaxis antibiótica podría ser beneficiosa. Si no hay mejoría clínica observable durante un período apropiado (2 a 3 meses por año durante 2 a 3 años), cualquier nuevo intento de terapia profiláctica puede ser interrumpida. De modo similar, las pruebas de antibiótico en pacientes específicos pueden ser realizadas en individuos que experimentan frecuentes exacerbaciones agudas, centrándose en la consecución del máximo periodo libre de infección.